Источники информации

Существуют пять основных источников информации о пациенте (рис. 11.1):

- сам пациент (прежде всего);

- родственники, знакомые, соседи по палате, случайные люди, свидетели случившегося;

- врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.;

- медицинская документация и прежде всего медицинская карта стационарного больного, амбулаторная карта, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данные обследования и т.п.;

- специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринских манипуляций, профессиональные журналы, учебники и т.п.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, наличии факторов риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент – лучший источник субъективной и объективной информации. Члены семьи могут рассматриваться в качестве первого источника информации, если пациенты младенцы или дети, либо находятся в коматозном состоянии или недееспособные. Иногда члены семьи могут быть единственными источниками информации об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о приеме им медикаментов, аллергических реакциях, приступах, и т.п. Порой представляется, что получена исчерпывающая информация о пациенте. Но другие источники могут сообщить совершенно иные данные. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряженной обстановке в семье, признаках депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. При таком расхождении необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.

Следует понимать, что информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи.

Медицинское окружение пациента является источником объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, проведении диагностических процедур, взаимодействии с посетителями. Каждый член медицинской бригады является потенциальным источником информации и может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.

Основной медицинской документацией, необходимой сестринскому персоналу, является карта стационарного или амбулаторного больного.

Прежде, чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с картой стационарного больного. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, которые можно всегда запросить в архиве. Просматривая их, можно получить ценные данные относительно особенностей течения заболевания, объема и качества оказанного ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию. Можно выявить данные о негативных последствиях, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью.

Нужную информацию можно получить из документации с места учебы, работы, службы., из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде, чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо получить разрешение пациента или его опекуна. Любая полученная информация является конфиденциальной и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.

Обзор литературы по уходу за пациентом в случае необходимости помогает закончить сбор информации.

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная (рис. 11.1).

Субъективная информация – это ощущения самого пациента относительно проблем со своим здоровьем. Например, жалобы на наличие боли – это субъективная информация. Сам пациент может сообщить о частоте боли, ее характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относятся чувство беспокойства, физический дискомфорт, страх, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.

Объективная информация – это наблюдения или измерения, проводимые лицом, собирающим информацию. Примерами объективной информации являются показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация наличия высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводится в соответствии с существующими нормами и стандартами. Примером такого стандарта может служить шкала Цельсия при измерении температуры тела.

Несмотря на то, что пациент и его немедицинское окружение предоставляют субъективные данные, сестринский персонал должен знать, что они могут проявляться в физиологических изменениях, которые в свою очередь отражаются в объективных показателях. Например, описание боли пациентом является субъективным, но физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении являются примерами объективной информации.

11.2 Опрос как основной метод сбора субъективной информации

Для полного сбора информации о прошлом и настоящем состоянии здоровья (анамнез жизни и анамнез заболевания) сестринский персонал проводит беседу с пациентом, изучает историю болезни, знакомится с данными лабораторных и инструментальных исследований.

Первый шаг в обследовании пациента – это сбор субъективной информации с помощью опроса. Опрос – метод сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого.

При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.

Цели проведения опроса:

- установление доверительных отношений с пациентом;

- ознакомление пациента с лечением;

- выработка адекватного отношения к состояниям беспокойства и тревоги;

- определение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

- получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.

Формирование отношений «сестринский персонал – пациент» имеют обоюдный интерес. Это – здоровье пациента. Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому ожидают участия и заботы, испытывают радость от оказанного внимания. Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. От внимания сестринского персонала, так же, как от врачебного, не должна ускользнуть никакая невербальная информация, говорящая о том, что пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.

Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Как он взаимодействует с членами семьи, медико-санитарным окружением? Поведение пациента позволяет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с теми, которые выявлены при опросе. Например, если пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы. Наблюдение дает возможность получить дополнительную информацию.

Во время проведения опроса пациент тоже получает информацию. Если контакт установлен, пациент может сам задавать интересующие его вопросы и таким образом вовлекаться в формулирование целей и составление плана ухода для решения своих проблем. Проведение беседы дает возможность решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.

В начале беседы необходимо представиться пациенту, назвать свое имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.

Больные могут задавать вопросы, с помощью которых чаще всего выражают свои чувства. Необходимо попытаться понять чувства пациента, чтобы правильно ответить на его вопросы. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные ищут совета по личным вопросам. Например, следует ли поменять место работы, переехать в другой город? Перед тем, как ответить, необходимо выяснить, какие подходы к решению проблем видит сам пациент, каковы его доводы «за» и «против» этого решения. Возможность поговорить об этом с персоналом обычно важнее, чем сам ответ.

Часто пациенты хотят получить сведения относительно своего заболевания: «Скажите, что со мной?», «Неужели все так плохо?» Необходимо ответить им по возможности, но так, чтобы эти ответы не противоречили сведениям, полученным из других источников. Когда чувствуется неуверенность в ответе, лучше проконсультироваться с коллегами, либо посоветовать больному обратиться к врачу. Не следует часто прибегать к такому способу только для того, чтобы избежать трудностей.

От того, насколько полно собрана информация, зависит успех лечения. Слушая пациента и умело ведя беседу, можно определить, что его беспокоит и какие у него имеются проблемы. Сестринский персонал может выяснить, что, по мнению пациента, является причиной его состояния, как оно развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания. Уже в процессе знакомства с историей заболевания могут возникнуть гипотезы о возможных проблемах пациента (работа на вредном производстве, отягощенная наследственность).

Если беседа проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения. Все, что удается узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание во время обследования.

11.3 Карта сестринского наблюдения за пациентом

История сестринского наблюдения за пациентом не имеет юридического статуса, и если применяется в лечебных учреждениях нашей страны, то только как экспериментальная. В соответствии с Государственным образовательным стандартом Учебная сестринская история болезни (СИБ) введена в программу подготовки сестринского персонала во всех училищах и колледжах РФ. В соответствии с выбранной моделью сестринского дела каждое учебное заведение разрабатывает свою сестринскую историю болезни. В конце данного раздела (глава 16) приведена история сестринского наблюдения за пациентом, которую заполняют в медицинских училищах и колледжах Московской области.

Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определенные сведения, носящие вводный характер. Важно указать дату опроса, а в случае быстрой смены обстоятельств – и время.

Анкетные данные – возраст, пол, место жительства, род занятий. Позволяют не только установить, кем является пациент, но и составить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.

Способ поступления – поможет понять возможные мотивы поступления или обращения за помощью. Пациенты, обратившиеся за помощью по своей инициативе, отличаются от тех, кто поступил по направлению.

Источник получения информации. Необходимо указать, от кого получены сведения. Это может быть сам пациент, его родственники, друзья, члены медицинской бригады, милиция, имеющаяся у пациента документация.

Надежность источника указывается по необходимости. Степень достоверности информации, помимо прочих факторов, зависит от осведомленности, памяти, степени доверия и мотивов обращения; о ней составляют представление не в начале, а в конце общения.

11.3.1 Субъективное обследование

Основные жалобы. С этого начинается основная часть истории болезни. Если возможно, лучше записывать слова самого больного: «У меня болит живот, я чувствую себя отвратительно». Иногда пациенты не предъявляют явных жалоб, а излагают цель своей госпитализации: «Меня положили просто для обследования».

История настоящего заболевания. В этом разделе следует четко, в хронологической последовательности указать те проблемы со здоровьем, которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью. Информация исходит от больного либо его окружения. Сестринский персонал должен упорядочить информацию. Необходимо выяснить, когда началось заболевание; обстоятельства, при которых оно возникло, его проявления и любое предпринятое пациентом самостоятельное лечение (прием препаратов, грелка, горчичники и т.п.). Если недуг сопровождается болью, выясняют следующие детали (табл. 11.1):

Подобным образом описываются и другие проявления заболевания или состояния пациента. Здесь же записывают, что сам пациент думает о своем заболевании, что заставило его обратиться к врачу, как болезнь отразилась на его жизни и активности.

В разделе анамнез жизни указывают все перенесенные ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, даты предшествующих госпитализаций, реакцию пациента на проведенное в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи.

Состояние пациента на момент осмотра, условия жизни, привычки, отношение к здоровью позволяют выявить сильные и слабые стороны пациента, которые необходимо учитывать при планировании ухода.

Семейный анамнез дает возможность оценить риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер. Может обнаружиться семейная патология, что позволит привлечь к обследованию и лечению родственников. Психологический анамнез помогает оценить вероятные реакции на болезнь и свое состояние, приспособительные механизмы, силы больного, его тревогу. Он помогает узнать пациента как личность. Дальнейшее описание органов и систем позволяет установить нарушения, о которых пациент не упомянул.

11.3.2 Объективное обследование

Основная цель этого раздела – не оставить без внимания какие-либо важные проблемы, особенно касающиеся тех сторон, которые в беседе с пациентом еще не были затронуты. Лучше начинать выяснение состояния той или иной системы с обобщающего вопроса. Например: «Как у вас со слухом, на уши не жалуетесь?», «Как работает ваш кишечник?»

Это позволит пациенту сконцентрировать внимание на предмете разговора. Иногда можно ограничиться одним этим вопросом.

Для проведения сочетанного опроса (опрос по ходу обследования) следует сначала овладеть методикой обследования.

Объективное обследование пациента, в силу того, что сестринский процесс не является обязательной составляющей сестринской деятельности, лучше проводить по определенному плану с соблюдением необходимых правил, которые рекомендуются при врачебном осмотре [58].

Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходят к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). В совершенстве владеть перкуссией, пальпацией и аускультацией – профессиональная задача врача и медицинской сестры с высшим образованием. Осмотр необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственным освещении, причем источник света должен находить сбоку. Все данные осмотра заносятся в СИБ.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Хорошо ли пациент слышит голос медработника? Легко ли он встает? Какая у него походка? Чем он занят на момент встречи – сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике – журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего? В каждом из этих случаев могут возникнуть предположения, которые дадут направление для дальнейших действий.

Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, следить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, оценить состояние сознания.

При оценке сознания обращают внимание, адекватно ли пациент воспринимает окружающую обстановку, реагирует на медперсонал, понимает вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает или отличается склонностью терять нить разговора, замолкать и даже засыпать.

Если пациент не отвечает на вопросы, можно прибегнуть к следующим приемам:

- громко обраться к пациенту;

- слегка его потрясти, как это делают, когда будят спящего человека.

Если пациент не реагирует на эти приемы, то следует установить, не находится ли он в состоянии сопора или комы (табл. 11.2). Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным.

Для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет[7] и взрослых широко используется шкала комы Глазго[8] (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS). Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов, а затем подсчитывается их сумма.

Таблица – 11.2 Шкала комы Глазго

Интерпретация полученных результатов:

15 баллов — сознание ясное.

10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.

8—10 баллов — сопор.

6—7 баллов — умеренная кома.

4—5 баллов — терминальная кома.

3 балла — гибель коры

Положение пациента. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное, что зависит от общего состояния.

При активном положениипациент свободно передвигается, садится, встает, обслуживает себя. При пассивном положениипациенты мало подвижны, не могут самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Часто они в бессознательном состоянии или в состоянии гемиплегии. Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать. О боли свидетельствуют страдание на лице, усиленное потоотделение.

Рост и вес. Выясняют, какова обычная масса тела, не изменилась ли она в последнее время. Проводят измерение роста, взвешивают, рассчитывают должный вес, выясняют наличие слабости, утомляемости, лихорадки.

Сестринскому персоналу нередко приходиться определять рост и вес пациентов, особенно в педиатрической практике, на профилактических осмотрах. При работе с больными показатели веса и роста используются как критерий оценки ведения пациентов с нарушением потребности в питании и выделении.

На эти показатели существенное влияние оказывают социально-экономическое положение человека, режим и характер его питания, наследственность, перенесенные заболевания, место проживания и даже время рождения.

В настоящее время медицинская промышленность выпускает «весы – ростомер», что позволяет провести эти манипуляции одновременно. Это экономит время.

По вопросу о нормальной массе тела (должный вес) взрослого человека нет единого мнения. Самый простой способ расчета – использование формулы: рост пациента в см минус 100. Так, при росте человека 170 см должный вес – 70 кг. При расчете идеальной массы тела учитывают рост, пол пациента, возраст и характер телосложения. Для уточнения идеального веса пользуйтесь таблицами 11.3, 11.4, 11.5. Для измерения веса и роста пользуйтесь алгоритмами измерения веса и роста.

Таблица – 11.3 Подсчет идеального веса[9]

Примечание: А – астеники, Н – нормостеники, Г – гиперстеники.

Таблица – 11.4 Характер телосложения

Таблица – 11.5 Показатели роста и массы тела для различных возрастных групп

При составлении таблиц использовались показатели мужчин и женщин, не имевших каких-либо известных факторов риска. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета соответствующие показатели должны быть ниже.