Виды сестринской деятельности

Сестринский персонал для осуществления плана ухода использует разнообразные виды сестринской деятельности, выбор которых зависит от состояния пациента. Так, больные с вынужденным ограничением подвижности нуждаются, прежде всего, в помощи, связанной с естественными жизненными потребностями. Если будет установлено, что пациенту недостает знаний, или он владеет недостоверной информацией, необходимо подключить действия, направленные на обучение. Для решения определенной проблемы пациента выбирается вид (стратегия) воздействия, направленный на ее решение.

Среди них:

1) Оказание помощи в деятельности, связанной с ежедневными жизненными потребностями. Такая помощь заключается в обеспечении кормления пациента, одевания, умывания, чистки зубов, подачи судна и т.п. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной или реабилитирующей. Степень зависимости от других определяет объем участия сестринского персонала в оказании данного вида помощи. Так, например, пациент с двусторонними шинами верхних конечностей нуждается в помощи персонала и родственников до снятия гипса. Степень ограничения самоухода в данном случае частичная, поэтому и уход будет частично компенсирующий, так как пациент в состоянии ходить, сидеть, стоять, перемещаться в постели.

Пациент в коматозном состоянии нуждается в полностью компенсирующем уходе, продолжительность которого будет зависеть от прогноза заболевания.

Переживание по поводу потери близкого человека, гериатрический возраст пациента, известие о наличии неизлечимого заболевания могут быть причиной «потери вкуса к жизни», развитию депрессивного состояния. Например, пациенты, которые потеряли стимул к уходу за своей внешностью, нуждается только в консультативной помощи.

2) Советы. Совет – это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка. Сестринскому персоналу необходимо владеть техникой профессионального общения, азами педагогики и андрагогики, чтобы к совету прислушивались. Только тогда совет помогает рассмотреть альтернативы, избавиться от стрессов, смириться с необходимостью приспосабливаться к непривычному образу жизни. Например, бросить курить, похудеть, заняться определенным видом спорта. В случае, когда заболевание угрожает жизни, можно использовать совет с целью примирить пациента и его семью с возможностью летального исхода.

3) Обучение. Совет очень близко связан с обучением. Однако человек, дающий совет, надеется на изменения в отношениях и эмоциональной сфере, а после проведения обучения рассчитывает на изменения в интеллектуальном развитии, приобретение новых знаний и психомоторных навыков. Сестринский персонал, осуществляя уход, несет ответственность за выявление необходимости в обучении, а так же качество и результативность образования пациентов.

Процесс обучения – это взаимодействие между учителем (сестринский персонал) и учеником (пациентом или родственником), в процессе которого достигаются определенные познавательные цели. Процесс обучения очень похож на процесс ухода и состоит из тех же компонентов: выявление потребности в обучении, постановка цели и планирование обучения, выполнение и оценка результатов. Подробно о месте и технологии обучения в сестринской практике описано в главе 7 «Обучение в сестринском деле».

4) Уход для достижения целей пациента. Сестринский персонал определяет проблемы и планирует уход при активном участии пациента. Основная цель пациента – обретение независимости от других лиц. Медсестра оказывает пациенту физическую поддержку: помогает занять удобное место в постели, передвигаться с помощью специальных приспособлений, костылей или клюшки, инвалидного кресла, поддерживает пациента при ходьбе, помогает и т.п.

Как показывает опыт, сестринский диагноз часто основывается именно на психологическом состоянии пациента, и поэтому действия, направленные на снижение психологического дискомфорта, тревоги, беспокойства занимают в сестринской практике важное место. Для снятия страха, связанного с возможным инфицированием при парентеральном введении лекарственных препаратов, сестринский персонал демонстрирует пациенту обработку рук перед инъекцией, набор лекарственного препарата в одноразовый шприц, стерильный лоток для транспортировки шприца и т.п. В другом случае персонал убеждает пациента в необходимости мочиться лежа, помогает ему принять удобное положение на судне, отгораживает пациента ширмой, просит соседей по палате выйти в коридор.

5) Создание условий для скорейшего достижения целей лечения. Благоприятная обстановка, внутренний климат самого лечебного учреждения, окружение оказывают влияние на состояние пациентов, течение и прогноз заболевания.

Пациенты должны чувствовать, что они не «лишние люди», видеть в лице сестринского персонала союзника в борьбе с недугом, ощущать определенную свободу в своих действиях и взаимодействиях с персоналом.

При поступлении в больницу необходимо познакомить пациента со спецификой отделения, медицинским персоналом, представить его соседям по палате. Обязательным условием адаптации пациента является ознакомление его с распорядком дня, столовой, санитарными комнатами, служебными помещениями. Следует создать условия для уединения пациента, что необходимо при проведении гигиенических мероприятий, разговоре с родственниками, друзьями или персоналом.

Если пациент получает уход на дому, необходимо найти время и ознакомить его с целями патронажа и возможными результатами таких визитов на дом.

Таким образом, план ухода не должен ставить пациента в какой-то строгий режим, а обладать определенной степенью гибкости, позволяющей пациенту выбирать как лучше.

6) Упреждающий уход. Сестринский персонал должен четко представлять потенциальные проблемы пациентов, связанные с заболеванием или пребыванием в ЛПУ. Например, для пациентов с нарушением подвижности такой проблемой являются пролежни, для пациентов с неукротимой рвотой – аспирация, обезвоживание. Побочные реакции могут возникать в ответ на проведенные сестринские вмешательства. Необходимо предвидеть развитие осложнений и вовремя скорректировать свои действия, либо прервать манипуляцию. Так, в случае выраженной аллергической реакции, медсестра вправе прекратить капельное вливание еще до прихода врача. Сестринский персонал обязан знать список препаратов, которые снижают или снимают побочные реакции и осложнения.

Следует знать особенности проведения различных диагностических процедур, их возможные последствия. Например, побочным действием бариевой клизмы при проведении ирригоскопии является задержка стула. Необходимо проследить за пациентом после такого исследования, дать ему рекомендации относительно питьевого режима, после беседы с врачом в случае необходимости слабительное, выяснить и отметить, когда был стул.

7) Профилактические мероприятия. Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и укрепление здоровья, предотвращение заболеваний. Профилактические мероприятия гораздо шире и разнообразнее, чем просто выполнение определенных действий по уходу. Они направлены на пропаганду здорового образа жизни и ответственного отношения людей к своему здоровью, выявление и устранение факторов риска различных заболеваний, раннюю диагностику и своевременное лечение, предупреждение осложнений, в том числе ятрогенного характера, усиление реабилитационных возможностей пациентов, оказание помощи инвалидам.

Профилактика – одно из основных направлений в деятельности сестринского персонала, и поэтому при каждой встрече с пациентом надо стараться изменить его отношение к состоянию своего здоровья, сделать активным участником сестринского процесса, направленного на лечение настоящего заболевания, профилактику обострений и предотвращение появления новых проблем со здоровьем. Примерами таких действий являются: участие сестры в профилактических осмотрах, иммунизации населения, обучение пациентов, страдающих артериальной гипертензией измерять артериальное давление и вести дневник наблюдений, сахарным диабетом – самостоятельно определять уровень сахара.

8) Выполнение процедур и манипуляций по уходу. Сестринский персонал должен в совершенстве владеть техникой проведения сестринских манипуляций. Несмотря на стандартный подход к выполнению процедуры, в каждом отдельном случае она проводится с учетом особенностей пациента и личного опыта персонала.

В течение рабочего дня персоналу приходится выполнять множество процедур: перестилание постели и перекладывание пациента, искусственное кормление, парентеральное введение лекарственных препаратов, введение уретрального катетера, постановку клизмы и т.д. Выполняя манипуляции, необходимо помнить старейшую заповедь медицинской этики: «Не навреди!», хорошо знать цели, время, этапы, ожидаемые результаты каждого действия, возможные реакции пациентов. Сестринская практика должна быть «вдумчивой». Только в этом случае мы можем гарантировать качество и безопасность ухода.

9) Выполнение мероприятий по оказанию неотложной доврачебной помощи. Это существенный компонент практики среднего медицинского персонала, одна из его профессиональных задач. Здесь предусмотрены зависимые, независимые и взаимозависимые действия, что определяется, прежде всего, местом оказания доврачебной помощи: догоспитальный этап или стационар. Для оказания такой помощи следует уметь распознать неотложное состояние, в совершенстве владеть техникой реанимационных мероприятий, знать лекарственные препараты, которые применяют в экстремальных ситуациях, способы их введения, четко и слаженно работать с членами бригады.

10) Наблюдение и оценка действий всех членов бригады участвующих в уходе. Весь комплекс мероприятий по уходу обычно выполняется несколькими людьми. Это медсестры (постовые, процедурные, перевязочные), диетсестра, инструктор ЛФК, младшая медицинская сестра, родственники и пр. Распределяя уход, необходимо быть уверенным, что он будет выполнен в соответствии с необходимыми требованиями или стандартами сестринской практики.

Осуществляя уход за пациентом, сестринский персонал должен гарантировать качество и безопасность проводимых мероприятий, стремиться к совершенству техники выполнения.

ВЫВОДЫ:

1. Четвертый этап сестринского процесса начинается, как правило, после того, как план ухода уже выработан. Прибегать к немедленному выполнению (игнорируя составление плана) необходимо только в тех случаях, когда есть прямая угроза физиологическому или психологическому состоянию пациента.

2. Для успешного выполнения сестринский персонал должен хорошо знать все типы сестринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в его компетенцию.

3. Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода или любую задачу этого плана. Это могут быть: поддержка, лечение, забота, обучение.

4. Сестринский персонал выполняет специальные сестринские вмешательства, которые могут быть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми. Кроме этого, есть сестринские вмешательства, которые должны основываться на приказах и стандартах сестринской практики.

5. Основой сестринской практики являются познавательные, межличностные и психомоторные навыки. Отсутствие опыта и должной квалификации не могут выступать оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.

6. В карте сестринского наблюдения за пациентом чаще регистрируются действия сестры, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: выполнение плана, метод ухода, система ухода, сестринские вмешательства: зависимые, взаимозависимые, независимые, типы сестринских вмешательств, основные направления сестринских действий.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ:

Вопросы для самопроверки:

1. Как называется четвертый этап сестринского процесса?

2. Что такое «сестринское вмешательство»?

3. Что такое «выполнение плана»? Кто привлекается к выполнению плана ухода?

4. Вспомните системы ухода. Какой уход называется компенсирующим?

5. Что такое «консультативный уход»?

6. Какое действие сестринского персонала рассматривается как независимое? Приведите пример независимого сестринского вмешательства.

7. Какое вмешательство считается взаимозависимым?

8. Какие действия по уходу должны регистрироваться в СИБе?

9. К какому типу сестринских действий относится обучение пациента?

10. Что такое «упреждающий уход»?

Выбрать один ответ:

УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1) Определите вид сестринских действий по уходу для решения следующих проблем пациента:

— задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара;

— беспокойство по поводу предстоящего исследования;

— боль в области внутривенного вливания, связанная с наличием гематомы;

— риск инфицирования, связанный с наличием постоянного уретрального катетера;

— риск рецидива заболевания, связанный с отказом от продолжения лечения

2) Заполните лист регистрации сестринских действий в истории болезни, которую вы ведете.

Глава 15

ПЯТЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

____________________________________________________

Изучив эту тему, вы можете узнать:

· аспекты оценки;

· источники оценки;

· критерии оценки

· роль оценки в определении эффективности и качества ухода.

Изучив эту тему, вы сможете:

· документировать оценку в плане ухода;

· оформлять выписной эпикриз.

15.1 Понятие об эффективности ухода

Заключительный этап сестринского процесса – оценка эффективности ухода и коррекция его в случае необходимости.

Цели пятого этапа:

1) оценить реакции пациента на сестринский уход;

2) оценить полученные результаты и подвести итоги;

3) оформить выписной эпикриз;

4) проанализировать качество оказанной помощи.

Оценка ухода осуществляется не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т. п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями, полученными из дома, от родственников. Наблюдение за пациентом – тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс начинается заново.

Например, пациент после операции утром не мог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 часа медсестра заметила, что пациент переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменение поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику – очередная победа медицинского персонала. К сожалению, бывают случаи, когда лечение и уход малоэффективны. Например, после выполнения запланированных мероприятий, направленных на снижение температуры, после проведения капельного вливания пациент вновь через 2 часа пожаловался на озноб.

Не всегда и не все проблемы и оценочные характеристики регистрируются, чаще они просто констатируются сестринским персоналом, если не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз и устно передаются по смене. И наоборот, оценка состояния пациента отделения интенсивной терапии с регистрацией оценочных показателей проводится в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены.

Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо знать, какой аспект вы собираетесь оценивать; иметь источники информации, необходимой для оценки; уточнить критерии оценки – предполагаемые результаты, который сестринский персонал стремится достичь совместно с пациентом (рис. 15.1).

15.2 Аспекты оценки

Этап оценки – это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми. Т.е сестринский персонал должен оценить реакцию пациента и на основе этого сделать вывод о полученных результата х и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода в достижении поставленных целей необходимо:

1) уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние;

2) оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения;

3) сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением;

4) определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.

15.3 Критерии оценки

В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отеках в качестве оценочных критериев могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли – пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если они используются) (табл. 15.1).

Таблица – 15.1 Примеры проблем и критериев оценки достижения цели

Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.

Важное, иногда решающее значение на этапе оценки имеет мнение пациента о проведенных действиях (табл. 15.2).

Таблица – 15.2 Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход

15.4 Источники оценки

Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал прислушивается к мнению родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.

Оценка эффективности всего ухода проводится при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо патологоанатомическое отделение в случае летального исхода.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается или прерывается. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть:

— отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;

— языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;

— неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;

— ошибочная трактовка проблем;

— нереальные цели;

— неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;

— недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;

— нежелание обратиться за помощью к коллегам в случае необходимости.

15.5 Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода

В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинается заново все в той же последовательности (табл. 15.3).

Таблица – 15.3 Пример действий медсестры в случае недостижения целей ухода

Таким образом, оценка позволяет персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

15.6 Оформление выписного эпикриза

Когда заканчивается время пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке пациента к выписке оформляется выписной эпикриз, пациент передается под наблюдение участковой медсестре, которая будет продолжать уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода полученного пациентом в процессе пребывания в ЛПУ. Здесь фиксируются:

— проблемы, присутствующие у пациента на день поступления;

— проблемы, присоединившиеся во время пребывания в отделении;

— реакции пациента на предоставленный уход;

— проблемы, с которыми пациент выписывается;

— мнение самого пациента о качестве оказанной помощи.

Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы.

Сестринский персонал, который будет продолжать уход за пациентом после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.

15.7 Есть ли будущее у сестринского процесса?

В настоящее время в ЛПУ не существует никакой утвержденной документации по уходу за пациентом. То, что не регистрируется, не является обязательным к исполнению, и не подлежит контролю. Отсюда получается, что сестринский персонал практически не несет ответственности за результаты своей практики, за больного отвечает только врач.

Карта сестринского наблюдения за пациентом, или Сестринская история болезни пациента, - название не меняет значения, не имеет юридического статуса, и ведется только в учебных заведениях, что предусмотрено Государственным образовательным стандартом. Наличие такого документа в практике могло бы решить ряд проблем, прежде всего в пользу сестры и пациента. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения дает возможность определить объем и качество оказанной помощи, сравнить проведенный уход с имеющимися стандартами, обвинить или оправдать сестру в случае необходимости. Отсутствие такого документа, где отражалось бы участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента, сводит на нет его ответственность за свои действия. В ряде ЛПУ РФ подобный документ введен распоряжением главного врача как эксперимент, и не является обязательной отчетной формой.

Многим сегодня кажется, что сестринский процесс и сестринский диагноз – это формализм, «лишние бумаги», на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в том числе и сестринская.

Условия страховой медицины, в которой мы сегодня работаем и «болеем», подразумевают, прежде всего, достойное качество медицинской помощи и меру ответственности каждого участника лечебного процесса: врача, медицинской сестры, санитарки, лаборантов и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно, юридически и экономически.

Лечебные и профилактические учреждения, где введена экспериментальная сестринская «Карта наблюдения за пациентом» убедились, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать «свое лицо» в лечебном процессе.

Внедрение в практику работы медицинских учреждений сестринского процесса, где предусмотрено планирование деятельности, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения.

ВЫВОДЫ:

1. Пятый, заключительный этап сестринского процесса – оценка эффективности ухода и коррекция его в случае необходимости.

2. Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал прислушивается к мнению родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.

3. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Поведение пациента – один из основных критериев оценки ухода.

4. Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

3. Оценка эффективности всего ухода проводится сестринским персоналом при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделение в случае летального исхода. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна анализироваться и фиксироваться в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь фиксируется не только объём предоставленной сестринской помощи и реакция пациента на уход. Следует указать проблемы, которые предстоит решать после выписки пациента из ЛПУ,

5. Сестринский персонал, который будет продолжать уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: оценка ухода, источники оценки, аспекты оценки, критерии оценки, выписной эпикриз.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ:

Вопросы для самопроверки:

1. Какую цель преследует пятый этап?

2. Перечислите аспекты оценки ухода.

3. Кто и что является источниками оценки ухода?

4. Что такое «критерии оценки»?

5. Какую роль играет поведение пациента в оценке ухода?

6. Как часто проводится оценка?

7. В каких случаях следует пересмотреть план ухода за пациентом?

8. Что может быть причинами неудач в работе сестринского персонала?

9. Какую роль играет регистрация плана ухода и проводимых мероприятий в карте наблюдения за пациентом?

10. Согласны ли вы с мнением, что ведение сестринских историй болезни способствует повышению качества сестринской помощи?

Выбрать один или несколько ответов:

УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Определите критерии и кратность оценки проблем вашего пациента, зафиксируйте данные в рабочей тетради.

2. Сделайте отметку о достижении целей в плане ухода вашей истории

3. Прочитайте заполненную вами историю с начала и до конца, оформите эпикриз.

4. Оцените по возможности сильные и слабые стороны ухода за вашим пациентом (родственником).

5. Оцените эффективность ухода за пациенткой Кориковой Е.В., отраженного в сестринской истории болезни стационарного больного (глава 16).

Глава 16

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________

Студент _________________________________гр._____________

Сестринская история

стационарного больного № 246

(карта сестринского наблюдения)

Наименование лечебного учреждения _____ ____ Раменская ЦРБ____________________________

Дата и время поступления 10 апреля 2005 года _ 16.00 час Дата и время выписки 24 апреля 2005 года

Кем направлен больной доставлена машиной скорой помощи в сопровождении мужа_____________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Через 2 часа после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _ 1 хирургическое Палата __ №6_____________________________

Переведён в отделение _____________________________ Проведено койко-дней __ 14____________

Ф.И.О. _______________ Корикова Елена Владиславовна_________________________________

Пол ж енский Возраст 45 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

Место работы, должность детский сад №17, методист___________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие ____________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности __________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) г. Раменское, ул. Солнцева д. 5, кв.12 ____________

________ телефон 7-71- 77__( прописана там же)______________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья / близкие люди ________ муж, двое детей - школьников ____________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты _______ отрицает ______________________

Пищевые аллергены ___ отрицает __________ другое _______________________________________

Побочное действие лекарств ________ отрицает ____________________________________________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _____________ без особенностей ________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз при поступлении: Обострение хронического холецистита. ___Холестаз?______

_22.04. Хронический калькулезный холецистит._____________________________________________

Сестринские диагнозы при поступлении: сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, беспокойство по поводу госпитализации, риск обострений, измененное питание___________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:

1. Причина обращения, самооценка состояния нестерпимые боли в правом подреберье с иррадиацией в спину_

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь _______________________________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) ____________________________________________________

4. Ожидаемый результат _____ боли прекратятся _____________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники муж, направление скорой помощи ____________________________________________________________

7. Жалобы пациента в настоящий момент _______ сильные боли в правом подреберье, тошнота_____________

8. Дата заболевания (обострения) 10 апреля 2004 года Причина ___________ прием жирной пищи_____________

Подобные приступы имели место в прошлом году ____________________________________________________

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

Считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи ______

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение __________ масляная и жирная пища, переедание________________________ ___

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) проходит самостоятельно, лекарственные препараты не принимала до настоящего приступа _________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного: ограничения в еде во время обострений______________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

1. Условия, в которых рос и развивался в благополучной семье, которая жила в благоустроенном загородном доме. где было двое детей. Отец – военнослужащий, мать – домохозяйка ________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. __ автомобильные выбросы

3. Перенесённые заболевания, операции ______ детские инфекции ______________________________________

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _________ с 20 лет, контрацептивами не пользуется

5. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, установились через год, по 3-5 дней без боли, последние 6 месяцев обильные, последняя менструация 28 марта, осмотр гинеколога 8 месяцев назад

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

3 беременности, 2 родов - дети учатся в школе, 1 – мед. аборт без осложнений__________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

6. Особенности питания (что предпочитает) диеты не придерживается, любит мясные блюда _______________

7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ________

____________________ отрицает ___________________________________________________________________

8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) считает себя верующей, любит вышивать________________________________________________________________________________

9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) материально обеспечены, за счет мужа ______________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ГБ у отца, умер в 58 лет от инсульта, ожирение у бабушки по отцовской линии____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное (заторможенное, оглушенное, сопор), отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост 168 см Вес 95 кг Должный вес 74 кг

4. Температура тела 37,0 _

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: небольшая желтушность склер

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор нормальный __ влажность __ повышенная ___________

дефекты отсутствуют _____________________________ ______________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания (указать характер и локализацию)

— придатки кожи: ногти __ без особенностей ______ волосы _________ чистые _______________________

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Зрение:

--- последний осмотр глаз не помнит, очки (есть, нет) носит бифокальные

--- контактные линзы (мягкие, твердые, длительного ношения) да, нет _ нет _ боль, да, нет ____ нет ___________

--- пелена перед глазами: да, нет _ нет ___, двоение в глазах: да, нет_ нет _, воспаление ___ отсутствуют ____

7. Слух:

--- нарушения (да, нет, одно или оба уха)__ нет тип слухового аппарата __________________________________

--- боль (да, нет, в каком ухе) __________ отделяемое, (да, нет) из одного или обоих ушей __________________

--- характер выделений ____________ шум в ушах (да, нет) __ нет ___

8. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________ (указать

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ______ нет ____________________________________________

— боли _____ иногда, в пояснице _____________ ________________________________________________

— тугоподвижность ___________ нет __________________________________________________________

— возможность ротации; да, нет _ да___________________________________________________________

— атрофия мышц: да, нет _______ нет _________________________________________________________

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) ____________________________________________

8. Дыхательная система:

— аллергический ринит: да, нет _ нет ___ тип аллергена ________ метод лечения ____________________

— число простудных заболеваний в год __ 1 _______ носовые кровотечения ____ отрицает _____________

— изменения голоса: да, нет __ нет ________ число дыхательных движений ____ 28 в мин ______________

— дыхание: глубокое, поверхностное,ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ________

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— экскурсия грудной клетки - симметричная: да, нет

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты:__ нет ________

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 98 в мин., полный, ритмичный, дефицит = 0, симметричный, удовлетворительного напряжения___________________________

— АД на двух руках: левая _ 130/80_ _ _ правая __135/85 __

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

§ длительность

§ сердцебиение (постоянное, периодическое)

§ факторы, вызывающие сердцебиение _________________________________________________

§ чем купируются боли _______________________________________________________________

— отёки: да, нет (локализация) __ нет __________________________________________________________

— обморочные состояния __ не бывают ____________________ ____________________________________

— головокружение __ 1-2 раза за все время, с чем были связано, не помнит__________________________

— онемение и чувство покалывания конечностей ____ отрицает_________________ __________________

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ____ повышен ___________________ ____________

— глотание: нормальное, затруднено __________________________________________________________

— последний осмотр стоматолога _ не помнит, давно съёмные зубные протезы: да, нет _____ нет _______

— язык обложен: да, нет слегка, тошнота, рвота: да, нет __ рвало пищей до приезда скорой помощи 2 раза

— изжога __ бывает периодически, купируется смектой, маалоксом ______ __________________

— отрыжка _________________ часто __________________________________

— гиперсаливация, жажда _________ во время приступа ____________________________________ ______

— боли __________ в области правого подреберья ______________________________________________

— наличие стомы __ нет _____________________________________________________________________

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной ______ через день___

— живот: обычной формы, втянутый, плоский ___________________________________________________

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ______ нет ______________________________________________

— асимметричен: да, нет __ нет ___________________________

— пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжён, синдром раздражения брюшины _______

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого ________ отрицательный с обеих сторон _______________________________

— наличие постоянного катетера, стомы _________ отсутствует _ _________________________________

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность _8 часов_(до настоящего времени)

— требуются ли снотворные: да, нет ____________________ не пользуется__________________________

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет __________________________________________________

— парезы, параличи да, нет _________ _ __ отсутствуют _________________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: заболевание предстательной железы (да, нет) _____________________

молочные железы: (норма, патология) ____________ дата последнего самообследования желез __ месяц назад

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.