Компрессионные переломы тел позвонков

Являются следствием сгибательного механизма травмы. При чрезмерном сгибании позвоночного столба может также наступить разрыв над- и межостной связок.

Клиника. Боль тупого характера в области перелома, мышечная фиксация позвоночного столба. Появляется кифоз и выстояние остистого отростка, который болезнен при надавливании. Следует отметить, что применение приема осевого давления на позвоночный столб для определения локализация повреждения недопустимо, так как может привести к вторичному смещению при нестабильном характере повреждения. Признаками повреждения связочного аппарата служат отек и гематома в области остистых отростков, а также увеличение расстояния между ними. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет уровень и. распространенность перелома.

Лечение. Применяют консервативные и оперативные методы лечения. Среди консервативных методов лечения можно выделить функциональный и иммобилизационный.

Функциональный метод: больной укладывается на жесткую постель и с первых дней начинаются занятия лечебной физкультурой. Занятия проводят в 4 периода, основная задача его - создание мышечного корсета.

В I период (4-10-й день после травмы) упражнения носят общегигиенический характер.

Во II период (10-20-й день) проводят упражнении для укрепления мышц спины и живота, в конце периода разрешается поворот на живот.

III период (20-60-й день) включает упражнения для максимального укрепления мышц спины (разгибателей) и живота.

IV период (60-80-й день) подготавливает больного к переходу в положение стоя, вырабатывается правильная осанка при ходьбе.

Сидеть больному разрешается к концу 3-4-го месяца. Срок нетрудоспособности при леком физическом труде до 6 мес, тяжелом - до 1 года. Этот метод лечения может сочетаться с реклинацией позвоночника. Реклинация достигается постепенным увеличением высоты пелотов на уровне клиновидной деформации или механическими приспособлениями на специальных ортопедических кроватях, щите-реклинаторе А. В. Каплана, гамачке. Реклинация также может быть достигнута одномоментным переразгибанием позвоночного столба, которое проводится под местной анестезией. Одномоментная реклинация может быть применена только при стабильных переломах на уровне IV грудного - II поясничного позвонков. Оптимальный срок ее проведения - 8-10-й день после травмы. После реклинации лечение проводят либо функциональным методом с применением лечебной гимнастики по 4 периодам, либо больному накладывают реклинирующий корсет. Иммобилизация не исключает необходимости проведения лечебной физкультуры, а, наоборот, требует обязательного ее применения, поскольку иммобилизация корсетом приводит к атрофии мышц. Срок нетрудоспособности - 5-6 мес.

При компрессионном переломе тел шейных позвонко в реклинацию проводят постепенно применением вытяжения за кости черепа или на петле Глиссона, Спустя 4-6 нед больному накладывают торако-краниальную повязку на 2-2,5 мес. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца с применением восстановительной терапии.

Оперативные методы лечения компрессионных переломов позвонков заключаются в заднем спондилодезе в положении реклинации.

Наиболее актуальным методом заднего спондилодеза в настоящее время является транспедикулярная фиксация, позволяющая осуществить как форсированную реклинацию, так и дистракцию. Таким образом, может быть устранена не только клиновидная деформация, но и тотальное уменьшение высоты тела позвонка. Последнее принципиально важно для оскольчатых переломов, при которых нередко наблюдается смещение заднего фрагмента тела позвонка в сторону позвоночного канала. Дистракция во время операции, проведенной в ранние сроки, позволяет устранить дислокацию фрагмента и уменьшить вероятность неврологических осложнений в раннем либо позднем периоде.

В некоторых случаях, например, при компрессионных переломах шейных позвонков либо застарелых переломах с разрушением тел грудных и поясничных позвонков выполняют передний корпородез. Во время подобных операций производят, как правило, пластическое замещение тела сломанного позвонка и фиксируют выше- и нижележащий позвонок с помощью фиксатора, установленного по передней поверхности тел позвонков.

Механизм перелома костей таза у большинства больных непрямой - сдавление таза. У лиц молодого возраста, особенно у активно занимающихся спортом, наблюдаются отрывные переломы апофизов в результате чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц.

В зависимости от локализации перелома и степени нарушения целостности тазового кольца различают несколько групп повреждений костей таза:

1) краевые переломы костей таза;

2) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности;

3) переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (в переднем отделе, в заднем отделе, в переднем и заднем отделах);

4) переломы вертлужной впадины.

Кроме того, повреждения таза могут сочетаться с повреждением тазовых органов.

Клиника и диагностика. Признаки повреждения костей таза могут быть разделены на 2 группы: общие и местные. К общим признакам переломов таза относятся симптомы травматического шока, «острого живота», признаки повреждения мочевыводящих путей и других органов таза. К местным признакам перелома таза относятся симптомы перелома той или иной кости (боль, гематома или отек, костная крепитация) и функциональные нарушения.

Общие признаки переломов костей таза. Шок при переломах костей таза наблюдается примерно у 30% больных при изолированных переломах и у 100% больных при множественных и сочетанных травмах.

Причина шока - массивное кровотечение из поврежденных мягких тканей и кости с одновременным повреждением или сдавлением нервных элементов. Мягкие ткани тазовой области и кости таза обладают высокой болевой чувствительностью, поэтому болевой компонент в генезе травматического шока при переломах таза является одним из ведущих. Хорошее кровоснабжение области таза и анатомические особенности строения сосудистой системы тазовой области обусловливают значительную кровопотерю, которая при изолированных переломах костей таза достигает 1 л, а при множественных переломах – 3 л и более. Кровотечение при переломах костей таза иногда продолжается 2-3 дня. Клинические проявления шока зависят от темпа кровопотери: при изолированных переломах темп кровопотери небольшой, при множественных переломах кровотечение нередко приобретает профузный характер. Другая причина большой кровопотери при переломах таза - нарушение свертывающей системы крови. В первые 2-3 дня отмечается гипофибриногенемия, повышается фибринолитическая активность крови. Эти особенности геморрагии при переломах таза должны быть учтены при проведении лечебных мероприятий.

Клиника «острого живота» при переломах костей таза может быть обусловлена гематомой передней брюшной стенки при переломах лонных костей или забрюшинной гематомой при переломах задних отделов таза, а также повреждением внутренних органов. Дифференциальная диагностика причины «острого живота» зависит от степени тяжести пострадавшего, При удовлетворительном состоянии больного осуществляют динамическое наблюдение за клиническими проявлениями «острого живота». Обычно, если причина заключается в гематоме передней брюшной стенки или забрюшинной гематоме, клиника не нарастает. Прогрессирование же симптомов раздражения брюшины - признак повреждения внутренних органов. Внутритазовая анестезия по Селиванову-Школьникову или анестезия места перелома при повреждениях переднего полукольца приводят к купированию признаков «острого живота» при благополучии в брюшной полости, что является хорошим дифференциально-диагностическим приемом.

При тяжелом состоянии больного, когда клиническая картина неблагополучия в брюшной полости может быть смазана, выжидательная тактика недопустима. Необходимо применять объективные методы диагностики. Одними из наиболее достоверных приемов являются лапароцентез с использованием «шарящего» катетера и лаважа брюшной полости, лапароскопия, а в сомнительных случаях - и диагностическая лапаротомия.

Симптомы повреждения мочевыводящих путей. Во время поступления больных с тяжелой травмой таза при невозможности самостоятельного мочеиспускания независимо от наличия или отсутствия признаков повреждения в порядке общего исследования необходимо выяснить состояние мочевыводящих путей.

Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется триадой симптомов: кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома в области промежности. Степень выраженности этих признаков может быть различной в зависимости от локализации повреждения (передняя или задняя уретра), характера повреждения (проникающие или непроникающие). В сомнительных случаях целесообразно провести уретрографию.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря больные отмечают боль над лонным сочленением. Нарушения мочеиспускания могут быть различными: невозможность самостоятельного мочеиспускания, мочеиспускание малыми порциями или слабой струей. Иногда больные испытывают частые бесплодные позывы или они заканчиваются выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Вообще гематурия является признаком повреждения мочевых органов. Принято считать, что инициальная гематурия типична для повреждений мочеиспускательного канала, терминальная - для повреждения мочевого пузыря, тотальная - для повреждений почек. Поздними признаками внебрюшинного повреждения мочевого пузыря является развитие мочевой инфильтрации клетчатки таза: появление припухлости над лобком и пупартовыми связками, клиника интоксикации.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие отмечают боль внизу живота, которая затем приобретает разлитой характер. Расстройства мочеиспускания могут быть в виде частых бесплодных позывов, иногда выделяется небольшое количество кровавой мочи или крови. Иногда самостоятельное мочеиспускание сохранено, но струя мочи вялая.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря или при тяжелом состоянии больного, когда пострадавший не в состоянии помочиться самостоятельно, должна быть обязательно проведена катетеризация. При повреждении мочевого пузыря мочи может не быть, она может выделиться слабой струей, можно получить небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Характер повреждения мочевого пузыря уточняется выполнением ретроградной цистографии: после катетеризации мочевого пузыря вводят до 200 мл 10% раствора сергозина с антибиотиками, проводят рентгенографию в двух проекциях, затем контрастное вещество удаляют и повторяют рентгенограммы. Повторные снимки позволяют довольно четко определить локализацию затеков, которые могут быть перекрыты контурами мочевого пузыря.

Лечение общих проявлений переломов костей таза.

Лечение травматического шока. Наиболее важными противошоковыми мероприятиями при повреждениях таза являются общее и местное обезболивание, адекватное возмещение кровопотери и должная иммобилизация перелома.

Общее обезболивание достигается применением наркоза. Местное обезболивание осуществляется проведением блокады места перелома, внутритазовой анестезии по Селиванову-Школьникову или внутрикостной анестезии. При краевых переломах таза, переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности или с нарушением непрерывности в переднем отделе целесообразно применение местной анестезии введением раствора анестетика в область перелома. Анестезию можно повторить при возобновлении болевого синдрома. При переломах таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе, а также в переднем и заднем отделах целесообразно проведение анестезии по Селиванову - Школьникову или внутрикостной анестезии. Однако надо помнить, что новокаин обладает гипотензивным эффектом и поэтому введение большого количества его при шоке до восполнения объема циркулирующей крови является небезразличным.

Методика проведения внутритазовой анестезии: на 1 см кнутри от передне - верхней ости тонкой иглой проводят анестезию кожи, затем длинной иглой (12 см) проникают во внутреннюю подвздошную ямку. При этом игла обращена срезом к крылу подвздошной кости и продвижение ее в глубину осуществляется рядом с костью при одновременном введении раствора новокаина, При одностороннем переломе вводят 200-300 мл 0, 25% раствора новокаина, При двустороннем переломе вводят по 150-200 мл раствора анестетика с каждой стороны.

Иммобилизация при переломах костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца и смещении костных отломков достигается применением системы постоянного скелетного вытяжения либо оперативной стабилизацией. Применение только постельного режима с ортопедической укладкой конечностей на стандартных шинах или с помощью валиков в подколенные области без репозиции перелома недопустимо.