Кризисы развития и Судьба

Совершенно невозможно предсказать, какое именно влияние могут оказать ключевые моменты развития лично­сти терапевта. Естественно, это влияние очень сильно зависит от личности того, с кем происходят кардинальные изменения. Однако сам факт влияния предсказуем. Напри­мер, влюбленному терапевту легче представить себе влюб­ленность пациента. Но нередко бывает и так, что терапевт отвлечен чем-то и его внимание к пациентам на время уменьшается. Так происходит и тогда, когда терапевт всту­пает в брак, если у него рождаются дети или он заболевает, в особенности если болезнь оказывается смертельной.

В каждом терапевтическом сообществе есть свои «ужасные истории» о страданиях терапевта, связанных либо с ухудшением психического состояния, либо с неизле­чимой болезнью. Тогда контрперенос зачастую распро­страняется на все сообщество, и лишь очень немногие могут осмелиться даже подумать о том, чтобы сказать какому-нибудь уважаемому терапевту преклонного воз­раста, что ему пора прекращать практику. Примечательно, как много может выносить в данной ситуации пациент, отрицая, подавляя или рационализируя снижение профес­сиональных способностей важного и значимого для него терапевта, которому он доверяет. Неизлечимая болезнь может вызывать у терапевтов необычные реакции; некото­рые из них отрицают серьезность болезни, отказываясь признать, что у них не хватает сил на пациентов.

Я знаю терапевтов, которые отказывались говорить своим пациентам правду, а когда некоторые из них, запо­дозрив что-то неладное, стали сомневаться, их сомнения были интерпретированы как перенос. В таких ситуациях возникает сильное чувство вины и тревоги. Пациент лиша­ется возможности оплакать потерю вместе с человеком, которого он теряет, и быть рекомендованным другому ана­литику, пока еще жив его теперешний терапевт. Не так уж редко о смерти терапевта пациента извещают по телефону (что делает другой терапевт, который берет на себя эту обязанность, или же друг умершего), в то время как он да­же не знал о том, что его терапевт болен и умирает.

С другой стороны, существует много примеров, когда терапевты сообщают своим пациентам о подобных фактах и пациент вместе с терапевтом выбирают лучший способ продолжения терапии. В таких случаях завершение лече­ния становится более глубоким и более осмысленным, чем тогда, когда терапевт до конца остается в якобы «ней­тральной» позиции.

терапевтическая среда и культура

Переходя к другому типу ситуационного контрпереноса, рассмотрим некоторые последствия влияния терапев­тической среды. Психиатрическая служба и клиническая обстановка, которые должны отвечать экономическим потребностям краткосрочного стационарного лечения, создают атмосферу психотерапевтического процесса, совершенно не способствующую регрессии. Пациенты, страдающие психозом или другими декомпенсациями, используют регрессивные способы выражения конфликта и психологических защит как последнее средство само­стабилизации. Спешное пресечение столь сложного и бо­лезненного процесса перекрывает все важные каналы коммуникации, характерные для таких состояний; комму­никации, ради которой пациент в отчаянии цепляется за последние сохранные фрагменты психики.

В такой терапевтической среде терапевту могут сказать, что регрессия является «плохой»; его могут обвинить во вредном отыгрывании, если он считает, что пациент дол­жен достичь определенного уровня регрессии или что ему необходима длительная госпитализация. Давление на тера­певта оказывает влияние и на пациента, поскольку терапевт его торопит и может показаться, что он сокращает «лечеб­ные беседы» за счет фармакологического лечения состояний декомпенсации. Пациент может подумать, что терапевт не желает его слушать, тогда как последний просто реагирует на сильное внешнее давление. В других обстоятельствах он вполне мог бы иметь желание слушать пациента. Например:

Молодой практикующий психиатр возбужденно рассказы­вал во время супервизии о крайне необычной ситуации,

сложившейся в процессе лечения. Пожилой мужчина, которого он лечил от серьезной депрессии, не мог прини­мать антидепрессанты по состоянию здоровья, и психиатр «просто» несколько раз в неделю с ним разговаривал. К великому изумлению терапевта, пожилому пациенту стало лучше. Сначала я подумал, что терапевт просто меня разыгрывает, зная мою психоаналитическую ориентацию. Но он говорил серьезно. Несмотря на знание трудов Фрей­да и других аналитиков и супервизии со мной, этот молодой человек находился под таким сильным влиянием прекрас­ного психиатрического обучения, прочно ориентирован­ного на медикаментозное лечение, что ему нужно было самому открыть для себя существование «лечения беседой».

Полезно напомнить читателю, что Семрад, говоря о паттернах психотерапевтического обучения, исполь­зовал известный постулат: онтогенез повторяет филоге­нез. Развитие индивида последовательно проходит этапы развития вида. Точно так же терапевты, обучающиеся психоанализу, часто видят, что рамки классического пси­хоанализа, полностью соответствующие ситуациям, в ко­торых они создавались, начинают использоваться и при работе с неаналитическими пациентами. Упоминавшийся ранее принцип «нейтрального зеркала» становится их ос­новной техникой. Подобно многим аналитикам прошлых поколений, они могут потратить годы, чтобы интуитивно найти свои собственные способы творческого использо­вания спонтанного и эмпатического контрпереноса.

Контрперенос в обстановке психиатрической клиники — это отдельная тема. У госпитализированных тяжело нарушенных пациентов часто возникают затруднения при интеграции отдельных противоречивых частей личности. Они не в состоянии испытывать ненависть к любимому человеку, поэтому они ищут одного человека для проявле­ния ненависти и другого — для проявления любви. Это про­тиворечие способно привести к дальнейшему расщепле­нию — и тогда появляется один человек, к которому они испытывают сексуальное влечение, и другой, от которого они зависят. Этот процесс расщепления может разви­ваться и далее по многим эмоциональным линиям.

Все те, кто относится к медицинскому персоналу (сани­тары, медсестры и т. д.) и кому приходится принимать на себя эти эмоции, будут считать себя единственными понимающими «истинное» эмоциональное состояние пациента. Эго пациента в различных состояниях взаимо­действует с разными представителями медицинского пер­сонала (медсестрами, санитарами, нянечками). В резуль­тате может возникнуть упорная и тяжелая борьба между терапевтом и персоналом, поскольку каждый из этих людей считает себя самым компетентным знатоком истин­ного состояния пациента. Так происходит потому, что каж­дое из Эго-состояний пациента является аутентичным, но далеко не единственным. Данное положение вещей можно сравнить с колодой карт, на каждую из которых сделали ставки эти медсестры, санитары и нянечки, при­чем каждый из них считает свою карту козырной. На долю руководства персоналом выпадает обязанность перета­совать эту колоду карт и разложить их на психологическом столе для всего обслуживающего персонала. Подобные пояснения лучше всего делать во время ежедневных рабо­чих обсуждений, а также при клиническом разборе страте­гии лечения в присутствии всех сотрудников (включая терапевта).

Коротко говоря, персонал выполняет интегративную, синтетическую функцию фрагментированного Эго па­циента. В данном случае очень важно вытащить все «нити» контрпереноса и составить из них «законченный гобе­лен». Это поможет значительно прояснить ситуацию и для терапевта, и для всего обслуживающего персонала, иначе каждый из них может оказаться в изоляции и иметь дело лишь с одной частью переживаний пациента.

характерологический контрперенос

Характерологический контрперенос включает отношение терапевта к миру и людям в целом: эта форма контрпе­реноса не основана на реакции терапевта на конкретного пациента. Терапевты отличаются по своим интересам и установкам по отношению к разным пациентам и фор­мам психотерапии. Одни терапевты не любят работать

с детьми и подростками; другие, наоборот, считают работу с незрелой личностью живой и ищут возможность посто­янно отвечать на вызов и проявлять гибкость, которые требуются при работе с детьми. Мне вспоминается фильм о семейном интервью, которое проводит сначала Н. Аккерман (М. Akkerman), потом М. Боуэн (М. Bowen). Во вре­мя интервью с Аккерман дети могли свободно бродить по комнате, как бы воплощая символически семейное Ид. Работая с той же семьей, Боуэн предложил детям покинуть комнату, так как усомнился, сможет ли получиться у взрос­лых людей серьезный разговор в присутствии детей.

Здесь мне вспоминается 12-летний мальчик, который пришел на прием в весьма раздраженном состоянии. (Мы с ним работали несколько месяцев.) Он принес показать мне свои бейсбольные карточки и стал быстро манипулировать с ними, желая продемонстрировать свою меткость и быстроту. Вскоре приблизительно две сотни карт облепили меня и мой кабинет. Я позволил ему вести себя подобным образом, поскольку считал, что ему важно почувствовать, что я смогу вытерпеть его импуль­сивность и агрессивность, не ощущая себя ни испуган­ным, ни парализованным.

Когда до окончания сеанса оставалось пять минут, я сказал ему, что меня очень впечатлила его удаль, но что через несколько минут должен прийти другой пациент, и попросил его быстро прибрать помещение. Он с готов­ностью это сделал. Я рассказал об этом маленьком клини­ческом эпизоде своему коллеге, который побледнел и за­метил: «Именно поэтому я бы никогда не стал работать с подростками!»

У каждого из нас есть общая установка и индивидуаль­ный предел терпения в отношении активности пациента, которые являются основой контрпереноса на всех пациен­тов. В этих пределах может происходить многое, но толь­ко внутри данных характерологических границ. Так, напри­мер, Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) отмечала, что сильная ориентация на условности и культурные нормы является серьезным препятствием для терапевта на пути к успеху в работе с больными шизофренией и шизоидными

пациентами. Установки таких пациентов могут отличаться от привычных норм жизни подавляющего большинства людей нашей культуры или вообще выходить за рамки этих норм. Неумение терапевта с уважением относиться к этому вызовет у таких пациентов ощущение отвержения, и резуль­тат терапевтического лечения будет очень низким.

С другой стороны, с некоторыми пациентами тера­певту, наоборот, необходимо настаивать на общеприня­тых культурных нормах, которые эти пациенты ругают, остерегаются их и фобически избегают. (Примером могут служить «трудные» подростки, чье антисоциальное пове­дение преждевременно закрывает путь к продолжению эмоционального развития и достижению зрелости.) Сле­довательно, основной характерологический контрпере­нос, который абсолютно нельзя проработать с одной группой пациентов, для другой группы может оказаться именно «тем, что доктор прописал».

Одна из конкретных характерологических установок, желательных для всех терапевтов, уже упоминалась ранее — это умение слушать. Другим важным качеством является преданность своей профессии. Берман (Berman, 1949, р. 161) красноречиво описывает сложные составляющие «профессиональной преданности» терапевта, в число кото­рых входит сохранение самообладания и способности контролировать ситуацию, проходя через самые разные формы эмоционального «боевого крещения». Он сравни­вает профессионализм со спокойной, терпеливой позици­ей опытного родителя, которому приходится преодолевать многочисленные бури с растущими детьми. Он считает, что терапевтическая ситуация «представляет собой уни­кальный способ организации универсального места — места эксперимента и познания через опыт человеческого взаи­модействия» (р. 162). Берман полагает, что прототипом терапевта-профессионала является зрелый родитель.

контрперенос и внутренний гироскоп

Принятие того факта, что возможны самые разно­образные формы контрпереноса (эмпатический, уникаль­ный, ситуационный, характерологический), приводит

к пониманию влияния личности терапевта на развитие и проработку переноса. Совершенно ясно, что перенос не возникает в вакууме. Контрперенос становится важным внутренним источником информации о том, что происхо­дит с пациентом, а также о его взаимодействии с терапев­том. При наличии у терапевта опыта и рефлексии контр­перенос используется оптимальным образом, если он имеет сигнальное значение для Эго терапевта. Участ­вующее в процессе Эго терапевта воспринимает информа­цию, а его наблюдающее Эго перерабатывает ее для при­нятия окончательного решения. Несмотря на то, что при всем сходстве пациентов каждый из них всегда уникален, со временем у нас развивается своего рода внутренний контртрансферентный гироскоп — ощущение обычного уровня функционирования в известных условиях. Когда гироскоп отклоняется влево или вправо, реагируя на по­ведение пациента, это отклонение становится первым индикатором того, что пациент индуцировал в нас некий особый процесс. В такие моменты нужно очень хорошо понимать свои психические особенности. В самом начале моего обучения я слышал, как один мудрый кардиолог советовал молодым врачам изучать прежде всего, как ра­ботает нормальное сердце, вслушиваться снова и снова и делать это постоянно, и тогда можно уловить малейшую аномалию и начать искать ее причины.

глава 4. внешние границы переноса:

рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения

естественный рабочий альянс по фрейду

Психоанализ — научное детище Фрейда — испытал на себе сильное влияние установок европейской медицинской школы девятнадцатого столетия: пациент страдает от симп­тома, недомогания или болезни. Этот подход подталкивал Фрейда к такому пониманию терапевтической ситуации, как если бы он вместе с пациентом сталкивался с третьим, иррациональным элементом — симптомом. Объединив­шись вместе, два умных, мотивированных, цивилизован­ных взрослых человека вели борьбу с «симптомом-ма­родером», периодически вторгавшимся в естественный гомеостаз. Кроме того, восторг от первых открытий прида­вал пациенту статус коллеги-исследователя, поглощенного борьбой с демоническими силами бессознательного. Паци­енты (например, Вольфсманн, или Человек-Волк¹) часто осознавали, что содержание их аналитических сеансов становится строительным материалом в научном сооруже­нии Фрейда. Несмотря на ощущение того, что отношения терапевта и пациента, построенные на совместном иссле­довании, неявно подразумевают наличие позитивного переноса, следует учитывать огромное мотивационное давление, которое подобная ситуация оказывала на созна­тельные и бессознательные усилия пациентов Фрейда. Уважительность и научный интерес породили «раппорт», то есть естественный рабочий альянс. В современной пси­хоаналитической психотерапии такой естественный аль­янс трансформировался в конкретные технические реко-

¹ См. послесловие научного редактора.

мендации, цель которых заключается в достижении тера­певтических отношений, подобных тем, которых Фрейд постоянно стремился достичь со своими пациентами.

укрепление сотрудничества

Для укрепления сотрудничества следует выделить важные элементы переноса, его «приемлемые» составляющие (Stein, 1981), и сформулировать ряд утверждений, описы­вающих рабочие отношения между терапевтом и пациен­том. Это полезно не только с концептуальной, но и с тех­нической точки зрения. Пациентам можно прямо сказать об общей структуре и об основных принципах лечения, а также описать их роль в терапевтическом процессе. При этом следует поощрять фантазирование пациента, его откровенный рассказ о своих переживаниях во время аналитического сеанса (то есть о мыслях, представлениях, чувствах, телесных ощущениях), а также пересказ содер­жания сновидений и дневных грез. Терапевт должен сде­лать все возможное, чтобы пациент осознал важность обсуждения с ним своих чувств по отношению к нему, как приятных, так и неприятных. Структурирование и описание таких подходов формируют когнитивную основу направленных на изменение действий, которая усиливает существенный для психотерапии мотивационный фактор, а именно — надежду.

Позже мы увидим, что на якобы рациональные мотива­ции к сотрудничеству тех, кто обращается к психотера­певтам, оказывает влияние целый ряд бессознательных и иррациональных факторов. Определенная часть этих бес­сознательных трансферентных мотиваций согласуется с целями лечения. Стремление удовлетворить бессознатель­ные инфантильные желания, стремление понравиться, заслужить чью-то благосклонность, оказаться первым и луч­шим будет вызывать у пациентов чрезвычайно сильную мотивацию к участию в психотерапевтическом процессе. Пациенты раскроют свои скрытые мотивы, они будут следовать интерпретативным предположениям, осмыс­ливать происходящее на сеансах в перерыве между ними и осваивать программу, предложенную психотерапевтом.

Эта программа может быть изложена в явном виде, скрыта в рабочей манере терапевта или в ней могут отражаться фантазии на тему, что такое терапия или какой ей следует быть. Ощущение того, что у терапевта сложился с пациен­том хороший рабочий или терапевтический альянс, пол­ностью соответствует степени влияния терапевтической активности пациента на развитие его осознания и на про­гресс в лечении.

В зависимости от расстановки акцентов этот процесс называли по-разному: рабочим альянсом (Greenson, 1967), терапевтическим альянсом (Zetzel, 1958), интеллектуаль­ным альянсом (Fenichel, 1941), терапевтическим контрак­том (Menninger, 1973), зрелым переносом (Stone, 1961). Существуют и другие термины, такие, как нарциссический альянс, экзистенциальный альянс и иррациональный альянс (Gutheil, Havens, 1979).

рабочий альянс и терапевтический альянс

Авторы этих концепций делятся на две основные группы. Одна из них делает акцент на рациональной составляющей Эго, включая его когнитивные способности. Эти теоретики признают предложенное Штербой (Streba, 1934) разделе­ние функций Эго на наблюдающую часть и элементы с пре­обладанием бессознательного. Вне такого расщепления наблюдающее Эго пациента идентифицируется с задачами терапии и терапевтом (его профессиональным Эго).

Другая группа психоаналитиков обращает внимание в первую очередь на тот элемент позитивного переноса, который вынуждает пациента заняться неприятной зада­чей самоисследования. Характерные черты этой формы альянса зависят от диагноза пациента и особенностей его трансферентных нужд. Так, например, Цетцель, говоря о своем понимании терапевтического альянса, акценти­рует внимание на диадических отношениях с терапевтом, основанных на базовом доверии. Такое доверие позволяет пациенту включиться в терапевтический процесс. Многие аспекты этой формы альянса остаются непроанализиро­ванными, и он становится своего рода губкой, впиты­вающей эмоции, порожденные регрессивным переносом.

Аналитик строит свои отношения с пациентом так, чтобы это базовое доверие появилось у последнего в самом на­чале терапии. Терапевт создает и укрепляет такое доверие пациента, давая ему объяснения и оказывая психологи­ческую поддержку, определенным образом направляя пациента и интерпретируя его ожидания от лечения. Степень активности терапевта изменяется в зависимости от уровня базового доверия, которое необходимо по­строить.

Концепция рабочего альянса оказывается где-то посере­дине. С одной стороны, она отражает врожденные качества свободного от конфликтов Эго: остроту восприятия, па­мять, индуктивную и дедуктивную логику, обучаемость, а также сложные компоненты интеллекта. С другой сторо­ны, на рабочий альянс влияет прошлое человека, а потому он зависит от характера переноса. Рабочий альянс будет усиливаться или ослабевать в зависимости от прошлого опыта отношений пациента с учителями и наставниками, не говоря уже о влиянии семейных отношений.

Чем ярче выражено пограничное или психотическое состояние пациента, тем меньше можно опираться на ес­тественный рабочий альянс на начальном этапе лечения. С такими пациентами терапевт в первую очередь стре­мится построить отношения базового доверия (терапевти­ческого альянса) в любой возможной форме, чтобы сни­зить тревогу пациента и постепенно развивать у него чувство привязанности к терапевту. Спустя какое-то время после развития базового доверия можно уделить больше внимания элементам рабочего альянса.

Чем ближе пациент к невротическому полюсу диагно­стического спектра, тем больше терапевт может рассчи­тывать на исходный уровень базового доверия и обращать внимание на элементы рабочего альянса уже в самом начале терапевтического процесса. Последние замечания носят слишком общий характер; в одних случаях может применяться один подход, в других — другой. Так, на­пример, многие психотические пациенты глубоко верят во всемогущество и материнские качества терапевта и где-то на самом дне психотической регрессии могут полностью ему довериться. Таким пациентам свойственно

внезапное погружение в обсуждение причин своего не­дуга. Предшествующий позитивный опыт терапии усили­вает эти психотические тенденции доверия терапевту, даже если он совершенно незнаком пациенту. Совершается тотальный перенос на новую для пациента фигуру.