Медикаментозная терапия, направленная на профилактику и купирование симптомов стенокардии

1. β-адреноблокаторы.

2. Никорандил (активатор калиевых каналов) 10 – 20 мг/ Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.

3. Антагонисты кальция. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы – дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов – отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения – лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день.

4. Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы – нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч). Нитраты могут вызывать эффект толерантности, поэтому их назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (это период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь.

5. Венозные вазодилататоры. Молсидомин (сиднофарм, корватон). При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5–10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

6. Ингибитор If каналов синусового узла. Ивабрадин (7,5 – 15мг/сут.). Показан при наличии противопоказаний к бета-блокаторам, однако показал хороший эффект и при сочетанном применении с бета-адреноблокаторами.

7. Метаболическая терапия.

· Предуктал MR (триметазидин пролонгированный) 35 мг 2р. д.

· Милдронат 0,25 2р. д.

Хирургические методы лечения ИБС:

ü Транслюминальная балонная ангиопластика с постановкой стента.

ü Аорто-коронарное шунтирование.

ü Маммаро-коронарное шунтирование.

ü Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда.

ü Эндарэктомия из венечных артерий.

ü Периаортальная нейрэктомия.

ü Трансплантация сердца.

Термин «острый коронарный синдром» отсутствует в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра и не является нозологическим диагнозом. Однако в настоящее время понятие «острый коронарный синдром» является общепризнанным, поскольку позволяет лучше представить патогенез острых форм ИБС и дает возможность начинать адекватное лечение без четкой нозологической верификации диагноза уже на догоспитальном этапе.

В основе ОКС лежит один и тот же процесс –– нарушение целостности эндотелия, появление надрыва или разрыва атеросклеротической бляшки, возникновение тромба, обтурирующего или необтурирующего просвет коронарной артерии.

Классификация ОКС:

― без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т;

― со стойким подъемом сегмента ST, с «остро» возникшей блокадой ЛНПГ.

Учитывая вероятность быстрой трансформации нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q в инфаркт миокарда с зубцом Q, объединение этих нозологических форм в понятие ОКС является правомочным именно на догоспитальном этапе.

ОКС –– это, как правило, незавершенная динамическая клиническая ситуация, представляющая собой начальные проявления острой ИБС, следовательно, нозологически неопределенная. Термин «острый коронарный синдром» не должен использоваться в качестве окончательного диагноза, однако этот термин нужен в качестве понятия, позволяющего врачу при первичном контакте с больным на догоспитальном этапе лучше понимать клиническую неопределенность, динамизм патологического процесса, уверенней подозревать ИМ в той или иной клинической ситуации и, исходя из этого, правильно строить лечебную тактику.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST:

Пациенты, относящиеся к этой категории, имеют существенно более серьезный прогноз. Стойкая элевация сегмента ST свидетельствует о возникновении распространенной и «глубокой» (трансмуральной) ишемии миокарда, которая обусловлена прекращением коронарного кровотока в бассейне одной из КА, как правило, за счет тромба, полностью окклюзирующего просвет сосуда, или при сочетании неокклюзирующего тромба и выраженного длительного спазма КА («динамический стеноз»). В данном случае речь не идет об относительно кратковременном приступе вазоспастической стенокардии Принцметала, который также сопровождается преходящим подъемом сегмента ST. Для отнесения больного к данной категории ОКС необходимо зарегистрировать стойкий подъем сегмента ST. В отдельных случаях, пациенты с длительным затянувшимся и не купирующимся приступом вазоспастической стенокардии и «стойкими» изменениями на ЭКГ также должны быть отнесены к категории больных с ОКС.

Внезапное появление на ЭКГ остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на фоне соответствующей клинической картины, также свидетельствует о наличии ОКС.

Установлено, что более чем у 2/3 больных ОКС со стойким подъемом сегмента ST или остро возникшей «новой» блокадой ЛНПГ развивается ИМ, причем в подавляющем большинстве случаев — трансмуральный ИМ с глубоким и широким (патологическим) зубцом Q. Лишь в небольшом проценте случаев исходом данной формы ОКС является НС. Поэтому основной целью лечения этих больных, еще до установления точного диагноза ИМ, является, по возможности, быстрое и полное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или первичной ангиопластики с возможным стентированием КА.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST:

К категории ОКС без стойкого подъема ST относят пациентов с болями в грудной клетке и (или) внезапно появившимися изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда. У таких больных на ЭКГ, зарегистрированной в покое, может наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST и (или) инверсия зубца Т, но отсутствует стойкий подъем сегмента ST.

В основе возникновения острой ишемии миокарда у этих больных –– формирование неокклюзирующего пристеночного, преимущественно тромбоцитарного («белого») тромба, как правило, в области расположения нестабильной АСБ. В результате возникает, преимущественно, субэндокардиальная (нетрансмуральная) ишемия миокарда. В последующем у большинства больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST возможно возникновение либо НС, либо ОИМ без патологического зубца Q. Указанные формы ИБС различаются между собой по наличию маркеров некроза (повышенные уровни тропонинов I и Т, MB-фракции креатинфосфокиназы (КФК)), наличие которых является основанием для постановки диагноза ИМ.

Установлено, что у больных ОКС без стойкого подъема ST применение тромболитической терапии малоэффективно. Лечение таких больных должно быть направлено на устранение выраженной ишемии миокарда и предотвращение процесса дальнейшего тромбообразования.

Диагностика ОКС на догоспитальном этапе:

1. Соответствующая клиническая картина обусловленная острой ишемией миокарда:

а) типичный болевой синдром в грудной клетке;

б) атипичные локализации болевого синдрома (боли в эпигастрии, в области нижней челюсти, левой руке);

в) нарушения сердечного ритма;

г) проявления сердечной астмы;

2. Регистрация ЭКГ. Позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда:

а) стойкий подъем сегмента ST более или равная 1 мм;

б) депрессия сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях, изменения зубца T (инверсия Т, глубокий (более 2 мм) отрицательный Т);

в) нарушения сердечного ритма;

г) остро возникшая блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.

Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при ОКС:

Пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы в блок реанимации специализированными бригадами кардиологического профиля

Неотложные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на миокард и его потребности в кислороде, ограничение размеров некроза в случае инфаркта миокарда, лечение и профилактику его осложнений, таких как шок, угрожающие жизни аритмии.

Купирование болевого синдрома при остром коронарном синдроме –– одна из важнейших задач, так как боль вызывает активацию САС и соответственно повышение периферического сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений. Все это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде и усугубление ишемии. Тактика следующая:

— повторный сублингвальный прием нитроглицерина – таблетка 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг (не более 3-х раз); при стенокардией Принцметала –– антагонисты кальция.

― при отсутствии эффекта от нитроглицерина вводят раствор баралгина (5 мл в/м или в/в) или «тройчатку» в/м (2 мл 50% аналгина + 2 мл 2% папаверина + 1 мл 1% димедрола); если приступ не купирован, назначают наркотический анальгетик –– морфин в/венно: 10 мг (1 мл 1 % раствора) развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3–5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома или промедол (1 мл 2%);

–– при интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности следует назначать промедол или морфин в комбинации с седуксеном (2 мл 5%) или реланиумом в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

–– при ангинозных болях, сопровождающихся возбуждением, артериальной гипертензией проводить нейролептаналгезию: 1–2 мл 0,005 % раствора фентанила в сочетании с 2–4 мл 0,25 % раствора дроперидола (с учетом цифр САД и из расчета 2:1) в/венно медленно на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 5 мин под контролем АД. Лицам старше 60 лет вместо дроперидола использовать диазепам 2 мл 0,5 % раствора в/венно медленно на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

–– внутривенное введение нитратов помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии: нитроглицерин (или изокет) вводят внутривенно капельно 10 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 5 мкг/мин, затем постепенно повышают до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм. рт. ст; максимальная скорость инфузии 200 мкг/мин (начальная скорость введения составляет 5–10 мкг/мин (1–2 кап в мин), максимальная –– 20 кап/мин).

–– ББ устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, усиленное вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают, таким образом, выживаемость пациентов. При отсутствии противопоказаний ББ назначают всем больным, особенно они показаны при упорном болевом синдроме, тахикардии, АГ. Назначают анаприлин (пропранолол) 40 мг п/язык (в/в –– 1 мг/мин –– из расчета 0,1 мг/кг мг), метопролол по 5 мг в/в болюсами через каждые 5 минут (суммарно 8–10 мг) и затем per os по 50мг 4 раза или по 100 мг 2 раза в день;

При нестабильной гемодинамике (АД систолическое 70–90 мм рт. ст.) вводить в/венно 250 мг добутамина (начальная доза 2–5 мкг/кг/мин) или 200 мг допамина в 200–400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы (начальная доза 2–3 мкг/кг/мин) с последующим повышением дозы на 2,5 мкг/кг каждые 15–30 минут до получения нужного результата или достижения дозы 15 мкг/кг/мин;

Для предупреждения или ограничения тромбоза коронарных артерий, ( при наличии ЭКГ изменений –– нестойкий подъем/депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) показано внутривенное введение гепарина болюсом 60–80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), далее (в первые стуки) в/в инфузия по 12–18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/час), позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5–2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой.

Альтернатива –– низкомолекулярные гепарины: эноксапарин подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки, надропарин подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки, дальтепарин 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки. Продолжительность лечения индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток, обычно до 8 суток.

Внутрь пациенту дают разжевать ацетилсалициловую кислоту 160–325 мг или клопидогрель (разжевать);

При ОКС со стойким подъемом сегмента ST или «острой» блокадой ЛНПГ –– проведение тромболизиса не позже чем через 12 ч от начала заболевания. Все препараты, используемые в настоящее время для тромболизиса у больных ИМ, относятся к активаторам эндогенного плазминогена. К наиболее распространенным из них относятся:

― стрептокиназа (в/в капельно в дозе 1,5 мл.н. ЕД в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин) — непрямой активатор плазминогена, получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа образует в крови ковалентную связь с плазминогеном, активируя его превращение в плазмин. Введение стрептокиназы иногда сопровождается артериальной гипотензией и аллергическими реакциями. Последние объясняются высокой частотой стрептококковой иммунизации человека и наличием почти у каждого пациента антител к стрептококковым антигенам. Именно в связи со своей высокой аллергенностью стрептокиназа повторно может вводиться больному не раньше чем через 6 месяцев после первого введения.

― урокиназа (2 млн. ЕД в/в болюсно; возможно первоначальное болюсное введение 1,5 млн. ЕД с последующим капельным введением препарата в течение 1 ч в дозе еще 1,5 млн. ЕД) — фермент, непосредственно активирующий превращение плазминогена в плазмин. Препарат получают из культуры почек человеческого эмбриона. Урокиназа отличается относительно низким риском реокклюзии и кровоизлияний в мозг.

― алтеплаза (10мг в/в болюсом, затем 50мг в/в в течение часа и по 20мг в течение 2-го и 3-го часов) — представляет собой тканевой активатор плазминогена (ТАП), который продуцируется, в основном, эндотелиальными клетками сосудов. ТАП, в отличие от стрептокиназы, обладает сродством к фибрину, поэтому избирательно действует в области фибринного тромба, проявляя свойства фибриноселективности или фибриноспецифичности. Это положительное свойство алтеплазы объясняет высокую эффективность препарата. Алтеплаза не вызывает аллергических реакций и снижения АД, но ее применение чаще сопровождается кровоизлиянием в мозг и ассоциируется с повышенным риском реокклюзии КА (в 1,5–2 раза более высоким, чем при применении стрептокиназы).

При ОКС без стойкого подъема сегмента ST, не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку, увеличивая риск геморрагических осложнений, этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития ИМ.

Решение вопроса о реваскуляризации миокарда.

Дополнительная медикаментозная терапия

–– ингибиторы АПФ в обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей АГ, острой левожелудочковой и ХСН и СД. Используются периндоприл 5–10 мг в сутки, рамиприл 2,5–10 мг 2 раза в день, эналаприл 2,5–20 мг 2 раза в день, лизиноприл 2,5–20 мг 1 раз в сутки;

–– статины применяют с момента поступления больного ОКС в лечебное учреждение (симвастатин, аторвастатин, ловастатин не менее 20 мг в сутки), которые обладают плейотропным эффектом и способствуют стабилизации патологического процесса.

Устранение факторов, способствующих усугублению ишемии –– тахикардии, гипертензии, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

Инфаркт миокарда – это некроз сердечной мышцы как исход необратимой ишемии в результате относительного или абсолютного недостатка поступления крови.

По данным ВОЗ, заболеваемость инфарктом миокарда резко увеличивается с возрастом, и у мужчин 30–39 лет составляет 0,76, а после 60 лет – 17,1 на 1000 человек. У женщин до 50-летнего возраста инфаркт миокарда встречается в 6–7 раз реже, однако после 70 лет риск развития инфаркта миокарда у мужчин и женщин становится одинаковым.

Патофизиология. В 95% случаев причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии в области изъязвленной атеросклеротической бляшки. При эрозии и разрыве бляшки нарушается целостность эндотелия, что приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и формированию «тромбоцитарной пробки». Оголение субэндотелия приводит также к выделению активаторов свертывания (тканевого тромбопластина, апопротеина С, фактора XII). Образуется тромб, состоящий из наслоений тромбоцитов, фибрина, эритроцитов. Фибрин индуцирует агрегацию тромбоцитов, что приводит к быстрому росту пристеночного тромба и полной окклюзии коронарной артерии. Редкими механизмами нарушения коронарного кровотока являются длительный спазм и эмболия. Развитие мелкоочагового инфаркта миокарда обычно связано с длительной ишемией вследствие резкого повышения потребности миокарда в кислороде при невозможности увеличения его доставки при выраженном стенозе коронарной артерии атеросклеротической бляшкой. Причинами повышения миокарда в кислороде могут быть тахиаритмии, гипотензия либо гипертонический криз, физическая нагрузка. Ишемия миокарда в бассейне тромбированной коронарной артерии через 15–20 минут сменяется повреждением миокарда, распространяется от эндокарда к эпикарду и через 3–6 часов формируется некроз.

Клиническая картина инфаркта миокарда. Выделяют следующие периоды инфаркта миокарда.

1. Продромальный или прединфарктный период. Может отсутствовать либо продолжается до 1 месяца. Клиника соответствует нестабильной стенокардии. Частота, продолжительность приступов стенокардии увеличивается. Для купирования болевого синдрома пациентам требуется большее количество таблеток нитроглицерина. На ЭКГ могут отмечаться преходящие ишемические изменения. Приступы стенокардии начинают возникать при меньшей нагрузке либо в покое, сопровождаются аритмиями, снижением АД, синдромом сердечной недостаточности.

2. Острейший период. Длительность 30 минут – 2 часа. Характеризуется типичным ангинозным приступом либо атипичными проявлениями.

Характеристика типичного ангинозного варианта:

· Локализация – загрудинная.

· Иррадиация – широкая (в плечи, ключицы, предплечья, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, межклеточное пространство).

· Характер – давящий, жгучий, сжимающий, распирающий.

· Продолжительность – от 20–30 минут до нескольких часов.

· Болевой синдром сопровождается возбуждением, страхом смерти, холодным потом, гипотензией, тошнотой, рвотой, не купируется нитроглицерином.