Послеродовые маститы

Мастит — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы (МЖ), Мастит следует отличать от других вос­палительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки МЖ (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастита.

Острые маститы в основном (82-87% случаев) встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин. Несмотря на значи­тельные успехи профилактической медицины в борьбе с неспеци­фической хирургической инфекцией, лактационный мастит продолжает занимать видное место как в гнойной хирургии, так и в практике акушера-гинеколога.

Проблема лактационных маститов в некоторой мере является «скрытой», так как данные о частоте этого заболевания значитель­но расходятся в различных источниках. В официальной статисти­ке проблема практически отсутствует как таковая: в Украине за 2004-й год в акушерских стационарах зарегистрировано всего 3 случая гнойного мастита. По данным специальной хирургической литературы, лактационные маститы (ЛМ) составляют 77-99% слу­чаев неспецифического мастита, а все формы ЛМ — от серозной до деструктивных — имеют место у 2% женщин за период беременно­сти и кормления грудью. Чаще официально регистрируются гной­ные формы маститов, требующие специального хирургического лечения. Инфильтративный и серозный маститы, которые в боль­шинстве случаев успешно лечатся консервативно, зачастую даже не регистрируются. По данным В.И. Оскреткова (2001), острый ЛМ в 84% возникает у пациенток в возрасте 17-30 лет, причем 80% из них — первородящие.

Анатомия молочной железы. Форма, размер, положение МЖ широко варьируют в пределах физиологической нормы и зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла, телосложения, состояния репродуктивного здоровья, кроме того, они изменяются во время беременности и лактации. МЖ имеют дольчатое строе­ние: доли, разделенные междольковыми соединительнотканными промежутками, состоят из 20-40 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких десятков альвеол — морфофункци-ональных единиц МЖ (рис. 10.1). Пузырек альвеолы выстлан однослойным железистым эпителием и имеет выводной проток. Выводные протоки альвеол, соединяясь в более крупные, долевые протоки, открываются на вершине соска. Приблизительно в облас-

Глава 10

Рис. 10.1. Женская грудь (сечение через сосок):

1 — доли железистого тела;

2 — сосок;

3 — млечные протоки;

4 — жировая капсула;

5 — ретромаммарное

пространство

ти границы ареолы протоки имеют расширения (млечные синусы). Кроме того, как в подкожной жировой клетчатке, так и вокруг же­лезистой ткани располагается жировая ткань, количество которой в МЖ индивидуально и в большой степени, наряду с развитием же­лезистых долек, определяет размер и форму МЖ. Соединительно­тканные тяжи, поддерживающие МЖ (связки Купера), являются продолжением междольковых перегородок. Они проходят от пе­редней поверхности МЖ к поверхностной фасции, глубоким слоям кожи и ключице.

Основные регионарные группы лимфатических узлов (ЛУ): ак-силлярные, подключичные, окологрудные (по ходу внутренней грудной артерии), грудные (между большой и малой грудными мышцами), надключичные. Возможен также отток лимфы в сторо­ну, противоположную МЖ, — к ЛУ верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным ЛУ, поверхностным парастернальным и поддиафрагмальным ЛУ.

Физиология лактации. Основная физиологическая функция МЖ — синтез и выделение молока для кормления ребенка. Со вто­рого триместра беременности начинается секреция молозива, пред­ставляющего собой мутноватую жидкость, богатую белками и бедную жирами. В нем отмечается наличие клеток, называемых тельцами Донне. По своему составу молозиво больше походит на сыворотку, чем на молоко. Выработка молозива коррелирует с раз-

--------------------------------------- Глава 10 --------------------------------------------

растанием железистой ткани и изменениями, вызванными пролак-тином (ПРЛ) и другими гормонами.

Продолжительность лактации у женщины в норме колеблется от 5 до 24 месяцев, а продуцируемое количество молока колеблется от 600 до 1300 мл в сутки. Максимальная секреция молока дости­гается к 6-12 дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в первые 3-6 месяцев послеродового периода.

Процесс подготовки МЖ к выработке молока называется лакто-генезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины называется лактопоэзом.

Лактогенез — это комплексный морфофизиологический про­цесс, включающий в себя совокупность изменений как протоков, так и альвеол МЖ во время беременности, и находящийся под кон­тролем эндокринной и вегетативной нервной систем.

Изучение действия отдельных гормонов, влияющих на разви­тие МЖ и лактацию, показывает, что стероидные гормоны яични­ков и плаценты, наряду с ПРЛ, гонадотропинами и плацентарным лактогеном (ПЛ), играют ведущую роль, в то время как остальные гормоны — лишь второстепенную.

Изменения МЖ при беременности развиваются постепенно и тесно связаны с уровнем синтеза и секреции гормонов. Вначале из­менения грудной железы представляются следствием выраженно­го роста уровня гонадотропинов, эстрогенов, ПРЛ, к которым на поздних этапах присоединяется повышение уровня ПЛ, прогесте­рона и кортикостероидов. С наступлением родовой деятельности и непосредственно после родов наблюдается резкое повышение роли гормонов задней доли гипофиза.

ПРЛ участвует в процессе индукции и поддержания молочной секреции. Во время беременности рост уровня ПРЛ следует за рос­том концентрации эстрогенов, при этом определение гормонов в крови и моче показало, что повышение уровня ПРЛ отмечается спустя 1-3 дня после роста уровня эстрогенов.

Секреция ПРЛ возрастает от 10-25 нг/мл до очень высоких кон­центраций: рост становится заметен в 8 недель беременности, и к сроку родов концентрация ПРЛ достигает 200-400 нг/мл. После родов базальный уровень сывороточного ПРЛ очень высок у всех женщин, но спустя 48 часов концентрация гормона понижается, опускаясь до 100 нг/мл. Сосание вызывает резкое повышение уров­ня ПРЛ, что является очень важным механизмом инициации выра­ботки молока. До 2-3-х месяцев после родов базальный уровень

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

ПРЛ составляет в среднем 40-50 нг/мл, повышаясь в 10-20 раз по­сле кормления.

ПЛ — это полипептидный гормон, синтезируемый синцитиотро-фобластом, выполняющий соматотропное, лактогенное и лютеот-ропное действия. ПЛ поступает в кровь матери, начиная с 6 недель беременности, и уровень его все время возрастает, достигая пика (около 6000 нг/мл) к сроку родов. ПЛ оказывает более слабое дей­ствие на МЖ, чем ПРЛ, тем не менее лактогенное действие этого гормона также имеет важное значение.

Гормон роста — полипептидный гормон, действующий на ткань МЖ в основном в комбинации с соматомединами (инсулино-подобными факторами роста). Интегральное действие заключается в усилении морфогенетических и анаболических процессов, выра­жающихся в синтезе нуклеиновых кислот и делении клеток. Акти­вация метаболических клеточных процессов осуществляется посредством аденилатциклазы, с образованием цАМФ. Эффект гормона роста осуществляется также через взаимодействие с тире-оидными гормонами и инсулином.

Эстрогены. В физиологии лактации эти гормоны играют важ­ную роль: эстрогены индуцируют структурные изменения в эпите­лиальной и соединительной ткани, характеризующиеся ростом кровоснабжения стромы; изменяют проницаемость капилляров; способствуют росту млечных протоков и их ветвлению. Высокие уровни эстрогенов индуцируют развитие альвеол.

Лактопоэз — это процесс поддержания лактации после того, как лактация началась. Необходимым условием лактопоэза явля­ются происходящие во время беременности изменения железистой ткани. С морфологической точки зрения, это проявляется измене­нием соотношения эпителиальных, соединительнотканных и жи­ровых компонентов, выражающимся уменьшением доли жировой ткани, отеком и уменьшением плотности соединительной ткани, усилением васкуляризации и гипертрофией альвеол и протоков.

Процесс лактопоэза поддерживается во время кормления гру­дью посредством нейрогормональных рефлексов, приводимых в действие сосанием. Рефлекторная дуга начинается в чувствитель­ных рецепторах сосков и ареол, откуда по спинномозговым путям сигнал поступает в гипоталамус. В гипоталамусе индуцируется продукция октапептидов (в основном окситоцина) и адено- и внеги-пофизарных гормонов, которые поддерживают лактацию.

Выделение молока — процесс, обусловленный описанным выше нейроэндокринным рефлексом, в рамках которого ведущая роль принадлежит окситоцину и вазопрессину.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------