Лабораторные исследования

Для диагностики острого хориоамнионита используются различ­ные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значитель­ное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей на­зывают разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели час­тоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%.

Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаруже­ния бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------

Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследова­ния амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичнос­ти и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных во­дах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как не­обходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными.

Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полу­ченные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом куль­тур околоплодных вод.

Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также ис­пользуют определение содержания глюкозы в околоплодных во­дах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беремен­ности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоам­нионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюко­зы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глю­козы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100%.

Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюко­зы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувст­вительность этого метода — 87% и специфичность — 98%.

Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабаты­ваемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чув­ствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа-

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------- —

ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного иссле­дования в повседневной практике.

Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%).

В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагно­стике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевремен­ных родов.

Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожале­нию, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.

Осложнения

Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных ос­ложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.

Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хорио­амнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении часто­ты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с ост­рым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоам­нионит был установлен до применения окситоцина, инфицирова­ние способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повыше­нием частоты кесаревых сечений.

Острый хориоамнионит также может быть причиной воспали­тельных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------

от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений.

Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита.

У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен ин­фекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хорио­амнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода.

При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоам­нионитом выявились низкие средние показатели рН в артериаль­ной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфици­рованных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе.

Лечение

Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хорио­амнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.

Противомикробные препараты, улучшают исход беременнос­ти. В настоящее время отсутствует единое мнение относительно наиболее эффективной схемы антибиотикотерапии для лечения пациенток с острым хориоамнионитом, так как еще не проводи­лось больших сравнительных исследований широко используемых антибиотиков, хотя сочетанное применение пенициллина или ампициллина с аминогликозидами в основном дает удовлетвори­тельные результаты. Оправданным в этом случае является назна­чение следующих препаратов: аугментина, зинацефа, макролидов.

Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установле­ния диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотера­пии как со стороны матери, так и со стороны плода.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------------

Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для мла­денца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, осо­бенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности.

Наблюдение за плодом. Для наблюдения за состоянием плода у женщин с острым хориоамнионитом применяются как аускульта-ция, так и постоянное электронное мониторирование частоты сер­дечных сокращений: частота сердечных сокращений плода должна оцениваться и записываться каждые 15 минут в I периоде родов и каждые 5 минут — во II периоде родов. Наиболее частыми наруше­ниями являются тахикардия и снижение изменчивости кривой частоты сердечных сокращений. Duff и соавт. (1999) сообщали, что тахикардия встречается у двух третей плодов женщин с хориоам­нионитом. Кроме того, почти у 80% плодов была снижена мгновен­ная изменчивость ритма и у 10% отмечалась брадикардия.

Выводы

1. Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении в эти «структуры» различных микроорганизмов.

2. Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех бе­ременностей.

3. Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные ро­ды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища опре­деленными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплод­ных водах, инвазивные вмешательства.

4. Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при раз­рыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения.

5. Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее час­тые причины развития хориоамнионита.

6. Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде все­го, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами.

7. Для лабораторной диагностики хориоамнионита могут ис­
пользоваться: повышение лейкоцитов в периферической крови,

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

количественное определение бактерий в околоплодных водах, ко­личество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лей­коцитарной эстеразы в крови.

8. Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.

9. Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хорио-амнионитом — назначение антибактериальной терапии и родораз-решение.

ЛИТЕРАТУРА

Анохин О.В., Хасанова Г.В. Внутриутробная инфекция (клиника, диа­гностика и профилактика). — М., 1999. — С. 95.

Jorge D. Blanco. Intra-amniotic infection // Obstetric and gynecologic infectious disease / ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994.—P. 275-282.

Acute chorioamnionitis /'/ Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — P. 49-63.

Gilles R. G. Monlf, M.D. and David A. Baker, M.D. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. — New York, 2004. — P. 451-462.

ГЛАВА 1O