Воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных

Инфицирование у беременных женщин чаще всего происходит восходящим путем — из уретры через мочевой пузырь, мочеточник и почечную лоханку. Кроме того, возможен гематогенный путь ин­фицирования. Лимфогенное инфицирование не доказано.

Развитию инфекционных заболеваний у беременных женщин способствуют: анатомо-функциональные особенности женских мо-

—------------------------------------ Глава 7 -----------------------------------------

чеполовых органов и изменения уродинамики верхних мочевых путей (УВМП) при беременности.

Строение вместилищ для околопочечной жировой клетчатки у женщин иное, чем у мужчин, что облегчает опущение почек. У женщин более низкое, пологое, почти горизонтальное расположе­ние мочевого пузыря, больше его физиологическая вместимость и есть особенности в строении мочеиспускательного канала (уретры). Женская уретра значительно короче и шире мужской (длина — от 3 до 5 см, ширина — около 1 см), в связи с чем у женщин чаще воз­никают острые и хронические воспалительные заболевания моче­вого пузыря и вышележащих мочевых путей. Наружное отверстие уретры открывается в преддверии влагалища, где присутствует микробная флора. Это обстоятельство не исключает попадания бактерий из влагалища, особенно при воспалительных изменениях (цервицит, парауретрит, вагинит). Более частому инфицированию мочевого пузыря и развитию цистита, что является исключительно женским страданием, способствует турбулентность уродинамики в мочевом пузыре и уретре при мочеиспускании. Обратное давле­ние, возникающее при переходе мочи из более широкой начальной части уретры в более узкую, конечную, приводит к возврату пер­вых порций мочи в мочевой пузырь и тем самым к его инфицирова­нию бактериальной флорой уретры. Далее процесс становится восходящим, в его развитии важную роль играет пузырно-мочеточ-никово-лоханочный рефлюкс (ПМЛР).

При беременности наблюдаются гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, что выявля­ется методами экскреторной урографии, радионуклидной реногра-фии, ультразвуковой диагностики. Указанные нарушения УВМП и функции почек при беременности и их роль в возникновении или обострении урологических заболеваний почек известны давно. Од­ни авторы придают основную роль гормональным, другие — меха­ническим факторам.

Исходя из особенностей эмбрионального происхождения мочепо­лового тракта, можно предположить, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, способствуют физиологиче­ской релаксации матки и патологической — отделов мочевыдели-тельной системы.

В эксперименте и при клинических исследованиях установле­но, что эстрогены вызывают гипертоническое и гиперкинетическое состояние мочевых путей, а прогестерон приводит к их гипотонии и гипокинезии. А.И. Емельянова и соавт. утверждают, что наруше­ние УВМП при беременности зависит от изменений содержания и

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------

соотношения гормонов: при резко выраженной гипотонии отмече­ны существенные отклонения от средних величин концентрации гормонов (чаще снижено содержание прогестерона). В крови женщин с ПБ уровень эстрогенов, прогестерона и кортизола значи­тельно превышал таковой в соответствующие сроки у здоровых бе­ременных.

По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева, расстройство УВМП возникает в результате нарушения гормонального баланса и воздействия соответствующих гормонов на рецепторы, располо­женные в мочеточнике, что проявлялось гипокинезией, гипотонией и дискинезией ЧЛС и мочеточников. Авторы пришли к заключе­нию, что так называемый первичный пиелонефрит, особенно у жен­щин, является по существу вторичным, и предлагают проводить коррекцию наблюдаемых при нем гормональных нарушений. По их мнению, подтверждением гормонального генеза дилатации мо­четочников служит быстрое восстановление их тонуса после родов.

Результаты, полученные другими авторами, свидетельствуют о том, что введение гестагенов вне беременности не вызывает сущест­венных изменений тонуса стенок мочеточника, а большие дозы эстрогенов, прогестерона и хорионического гонадотропина не приво­дят к изменениям мочеточника и ЧЛС при экскреторной урографии.

Исходя из гормональной теории нарушения УВМП, можно предположить, что у женщин, принимающих оральные контра­цептивы, имеется дилатация мочевыводящих путей, но D.I. Mar-chant не обнаружил изменений ЧЛС и мочеточников у 44 женщин, принимавших в течение 6-12 месяцев гормональные препараты.

Длительное употребление препаратов, подавляющих овуля­цию, считается предрасполагающим к патологии, если при этом рН влагалищного секрета изменяется до 5,5-7,0. Биологическая защита от инфекций при таких показателях рН снижена. Candida albicans, кишечная палочка, протей и фекальный стрептококк в такой среде растут лучше. После длительного приема комбинаций эстрогенов и гестагенов наблюдаются тяжелые инфекции мочевых путей и расширение мочеточников. Исследования Е.М. Harle и со-авт. показали, что эстрогены, по-видимому, способствуют росту патогенных для мочевых органов бактерий (прежде всего кишеч­ной палочки в почках) и при отсутствии пиелонефрита. Возможно, это связано со снижением функции лимфоцитов. Другие авторы получили данные о том, что прогестерон и эстрогены способствуют развитию пиелонефрита у крыс только при уже имеющейся ин­фекции.

--------------------------------------- Глава 7 ------------------------------------------ ——

Согласно гормональной теории патогенеза ПБ, нельзя объяс­нить его более частую локализацию справа, развитие преимуще­ственно во II и III триместрах беременности, расширение моче­точников только выше безымянной линии таза.

В опытах на животных показано, что под воздействием прогес­терона и эстрадиола дипропионата происходят изменения в моче­точнике на всем его протяжении и одинаковые справа и слева, что не позволяет объяснить наблюдаемые у беременных значительные изменения мочеточника выше тазового кольца справа больше, чем слева, только гормональным влиянием. Следовательно, гормо­нальным факторам принадлежит второстепенная, фоновая роль в развитии этих изменений или они могут иметь самостоятельное значение только в малые сроки беременности, когда влияние меха­нических факторов исключается. Можно также предположить, что гормональные изменения при беременности благоприятствуют развитию инфекционного процесса в мочевыводящих путях; дила-тация мочеточников и ЧЛС является следствием инфекции. Это положение подтверждает сообщение F.I. Spiro и соавт. о том, что расширение мочеточников у небеременных в большинстве случаев является следствием инфекции.

Многие авторы считают, что основную роль в возникновении клинически выраженных нарушений УВМП у беременных играет механический фактор, связанный с топографическими взаимоот­ношениями между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Гидронефроз развивается только у человека и обезьян, что связано с их прямохождением: у четвероногих животных при беременности гидронефроз не возни­кает, так как матка не сдавливает мочеточники. По-видимому, этим можно объяснить то, что при экскреторной урографии у бере­менных крыс и крольчих не обнаруживают существенного расши­рения мочеточников по сравнению с небеременными животными.

Результаты функциональных исследований почек и верхних мочевых путей у беременных существенно зависят от положения тела: в положении на спине получены наихудшие показатели; в ко-ленно-локтевом положении расширение верхних мочевых путей исчезает.

В пользу механической теории возникновения ПБ говорят так­же данные о том, что дилатация верхних отделов мочевыделитель-ного тракта у здоровых женщин при беременности до 20 недель наблюдается редко. При прогрессировании беременности расшире­ние лоханок и мочеточников происходит относительно быстро, а затем стабильно сохраняется до 40 недель беременности, что мож-

_—---------------------------------- Глава 7 --------------------------------------- —

но объяснить выходом беременной матки из полости малого таза и ее давлением на мочеточники выше уровня тазового кольца.

К факторам, способствующим механическому давлению беремен­ной матки на мочеточники, относятся многоводие, многоплодие, уз­кий таз, крупный плод и др. Частота расширения почечных лоха­нок прямо зависит от массы тела детей при рождении, составляя 45,7% при массе тела более 3500 г; 58,6% — при массе до 4000 г; 75% — при массе 4000 г. Локализация плаценты не влияет на час­тоту расширения ЧЛС.

К другим не менее важным причинам, предрасполагающим к нарушениям УВМП, относятся врожденные пороки развития по­чек и мочевых путей (6-18%); камни почек и мочеточников (6,1%); пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите и цистоце-ле; нефроптоз; особенности структуры органов мочеполового трак­та, что часто впервые проявляется во время беременности.

Все перечисленные факторы способствуют усиленной компрес­сии мочеточников беременной маткой, создают условия к рас­стройству уродинамики в виде дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которой является ПМЛР.

Во время беременности чаще поражается правая почка. Острый правосторонний ПБ встречается в 65,2%, левосторонний — в 21,9%, двусторонний — в 12,9% случаев. Расширение правого мо­четочника и лоханки у здоровых беременных обнаруживается в 76% наблюдений, левого — в 36%. Более частое правостороннее поражение почки и отделов ЧЛС при беременности объясняется двумя причинами: во-первых, положением беременной матки (ее отклонение вправо и поворот вокруг продольной оси); во-вторых, так называемым синдромом яичниковой вены — пересечением правой яичниковой вены, впадающей в нижнюю полую вену, с пра­вым мочеточником на уровне безымянной линии, в то время как левая яичниковая вена, впадающая в почечную, идет параллельно левому мочеточнику. Поскольку яичниковая вена и мочеточник проходят в одном соединительнотканном влагалище, при расшире­нии сосуда во время беременности мочеточник сдавливается. Сте­пень сдавления зависит от расположения вен вокруг мочеточника. По мере увеличения матки увеличивается и яичниковое сплетение. Кроме того, матка сдавливает глубокие вены таза, с чем связано значительное наполнение яичниковых сосудов. Отмечают также, что синдром яичниковой вены связан с более частой локализацией плаценты в правом трубном углу матки.

Известна роль мужа (партнера) в инфицировании бессимптом­ной бактериоспермией (ББС) мочевыводящих путей женщины. У

--------------------------------------- Глава 7 --------------------------------------------

половых партнеров, страдающих инфекцией мочеполовых путей, из спермы высеивают Escherichia coli (14%), Streptococcus faecalis (38%), Str. albus (38%), Staphylococcus epidermidis (10%), стрепто­кокки (18%), протей (5%), анаэробы (5%). Этим объясняют так называемые утренние «циститы субботы или воскресенья», возни­кающие у женщин после полового сношения с недельным интерва­лом (оптимальный срок с точки зрения инкубации) с мужчиной, страдающим ББС. Лечение мужчины, а также использование пре­зерватива уменьшают число рецидивов инфекций мочеполовых путей у женщины.

Важным источником инфицирования мочевого тракта явля­ются воспалительные изменения в женских половых органах и окружающей тазовой клетчатке, где бактерии могут длительно находиться в «дремлющем» состоянии. При этом у 87% больных с ПБ возбудитель попадает в мочевой пузырь и впоследствии в почки. Восходящее распространение микроорга?шзмов при ваги­ните во время беременности происходит особенно часто: среди 114 беременных с вагинитом у 66,7% в моче обнаружены те же ми­кроорганизмы, что и во влагалищном секрете; среди 730 больных сальпингитом, эндометритом или параметритом воспалительные изменения почек и мочевых путей обнаружены у 13,2%. Е. Klemp-ner у 40% больных сальпингитом или параметритом наблюдал ин­фекцию мочевых путей и нарушение опорожнения мочеточников.

Немаловажно состояние клеточного и гуморального иммуните­та во время беременности. В норме беременность протекает на фоне заметной иммунодепрессии. А.И. Емельянова и соавт. установили достоверное снижение IgG в сыворотке крови при 21-22 неделях беременности, что, по их мнению, в сочетании с гормональной дис-координацией и нарушением уродинамики способствует более час­тому возникновению пиелонефрита именно в эти сроки. По данным Л.Е. Тумановой и соавт. (2002), показатели клеточного иммуните­та у здоровых беременных в III триместре снижены по сравнению с соответствующими показателями (реакция спонтанного розеткооб-разования, бласттрансформации лимфоцитов) здоровых небере­менных женщин. Это может, ио мнению автора, способствовать рецидивированию и обострению ПБ. Перенесенные ранее или суще­ствующие во время беременности инфекционные или экстрагени-тальные заболевания также способствуют снижению иммунитета.

ПБ во многих случаях является обострением предшествующего пиелонефрита. А по мнению О.Л. Тиктинского, пиелонефрит, на­чавшись в детском возрасте, часто принимает латентную форму, тянется годами и десятилетиями и обостряется в период полового созревания, в начале половой жизни, при беременности и после

--------------------------------------- Глава 7 -------------------------------------------------

родов. Существует даже мнение, что острый ПБ всегда является обострением ранее латентно протекавшего пиелонефрита. Так, W. Schreiber сообщает, что 69% женщин с острым ПБ имеют в анамнезе заболевания мочевых путей. Н. Kremling установил, что среди 212 женщин с ПБ 92,5% ранее лечились по поводу инфекции мочевых путей; у части этих женщин воспаление впервые возник­ло в детском возрасте.

Итак, обобщая и анализируя все приведенные выше данные, ло­гическую цепочку патогенеза восходящего ПБ можно представить следующим образом. Инфекционное начало имеется в мочевых пу­тях до беременности (в виде ББ), или инфекционный агент прони­кает в них восходящим путем в связи с анатомо-функциональными особенностями мочеполовых органов, при наличии воспалитель­ных заболеваний (цервицит, вульвовагинит, парауретрит, кольпит и т. д.), несоблюдении правил личной гигиены, ББС у мужа, при катетеризации, изменении рН влагалищного секрета, значитель­ной половой активности. Возникающее нарушение УВМП, причи­ной которого являются в I триместре гормональные, а во II и III триместрах — механические факторы (сдавление мочеточников беременной маткой, синдром яичниковой вены, камни, стрикту­ры, врожденные пороки развития мочевыводящих путей и т. д.), приводит к застою инфицированной мочи, что способствует более массивной колонизации бактерий и дискинезии верхних мочевых путей, крайней степенью которых становится ПМЛР. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к ухудше­нию микроциркуляции и гемодинамики в почке, клинически это подтверждается снижением температуры почек, что необходимо для большинства бактерий, особенно условно-патогенных. В даль­нейшем происходит сдавление тонкостенных вен почечного сину­са, что нарушает выведение из почки микроорганизмов, попавших в нее с артериальной кровью, или разрыв форникальных зон чашек с прямым попаданием возбудителя из лоханки в венозное русло. Из большого количества факторов, способствующих развитию ПБ, практическому врачу надо сконцентрировать внимание на бес­симптомной бактериоурии (ББ), нарушении УВМП, патологичес­кой микрофлоре влагалища.