Ятрогенная травма мочеточников

Еще в 1931 г. П.С. Баженов писал: …поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья.

По данным статистики, представленной Американской ассоциацией урологов, в 75% наблюдений травмы мочеточника являются ятрогенными. В настоящее время чаще всего ятрогенные повреждения мочеточника встречаются в акушерстве и гинекологии (50,6%), урологии (22,5%), в общей хирургии (15,7%), в сосудистой хирургии (11,3%).

Клинические наблюдения, описанные в литературе, указывают на то, что нередко повреждения мочеточников остаются нераспознанными в ходе операции. Об этом можно судить по выделению мочи из раны, наступающему у больных непосредственно после проведенной операции. Число осложнений значительно уменьшается, когда мочеточники остаются в поле зрения хирурга.

Интраоперационная травма мочеточника происходит в основном в уязвимых анатомических зонах при трансабдоминальной гистерэктомии, при различных мочеточниковых свищах, причем наибольшую опасность представляют радикальные, расширенные операции по поводу злокачественных заболеваний шейки матки, где мочеточник может быть вовлечен в конгломерат.

Повреждение мочеточника возможно при кесаревом сечении, особенно в нижнем маточном сегменте при рассечении шейки матки в поперечном направлении, а также при гистерэктомии из влагалищного доступа. Изменение топографических соотношений, обусловленное опухолевыми и воспалительными процессами, является другой причиной травмы мочеточника. По данным Д.В. Кана (1986), двусторонняя травма мочеточников наблюдается примерно в 5—6 раз реже. Доскональное знание анатомии этой области, безусловно, на порядок уменьшает число указанных выше осложнений. Так, наиболее уязвимыми анатомическими зонами для повреждения мочеточника являются: овариальная ямка, где мочеточник перекрещивается овариальными сосудами из lig. Infundibulo-pelvicum; на перекресте мочеточника с маточной артерией; пузырно-влагалищное пространство, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища (Переверзев А.С., 2000).

Как известно основными механизмами повреждения мочеточников являются перевязка мочеточника, перегиб мочеточника с формированием обструкции, пересечение мочеточника (частичное или полное), размозжение при наложении зажима, отрыв, резекция, сдавление, деваскуляризация, ожог, ишемия, вызванная коагуляцией или скелетированием мочеточника, резекция участка мочеточника, нераспознанные повреждения, приведшие к гидронефрозу, нарушению почечной функции.

Классификация ятрогенных повреждений мочеточника –

AAST (2002 г.):

1-я стадия — только кровоизлияние;

2-я стадия — дефект <50% окружности;

3-я стадия — дефект >50% окружности;

4-я стадия — полное пересечение, деваскуляризация <2 см;

5-я стадия — полное пересечение, деваскуляризация > 2 см.

Частым осложнением повреждения мочеточника является формирование в послеоперационном периоде мочеточниково-влагалищных свищей, но гораздо более тяжело протекают мочевые затеки с инфильтрацией забрюшинной, тазовой клетчатки мочой или с образованием флегмон, что зависит от сроков распознавания возможной причины осложненного послеоперационного периода.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции целесообразны следующие мероприятия:

1. Катетеризация мочеточников до операции.

2. Широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране. Отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища путем продольного рассечения брюшины вдоль круглой связки.

3. Оценка мочеточника от места перекреста с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь - при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки.

Идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции должна проводиться с ориентировкой на подвздошные сосуды: отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки; тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки; перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины.

Итак, проблема предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников в хирургической практике и их лечения еще далека от решения и требует пристального внимания и тесного сотрудничества урологов, хирургов и гинекологов. Актуальность проблемы с расширением оперативной активности и внедрением новых технологий только увеличилась.