Иннервация таза

Стенки и мышцы таза получают соматическую иннервацию из поясничного и крестцового сплетения. Органы таза иннервируются вегетативной нервной системой.

К соматической нервной системе таза относится крестцовое сплетение, plexus sacralis, весьма тесно связанное с пояснич­ным сплетением, plexus lumbalis, почему и объединяется под названием пояснично-крестцового сплетения, plexus lumbo-sacralis.

Поясничные нервы, IV и V, соединяясь, образуют truncus lumbo-sacralis, который направляется вниз, перекидываясь через linea terminalis, присоединяется к ветвям крестцовых нервов и принимает участие в формировании крестцового, сплетения.

Формирующие крестцовое сплетение nn. sacrales в числе 5 образованы соединением в canalis sacralis передних — двигательных и задних — чувствительных корешков. Крестцовые нервы делятся на пе­редние и задние ветви, rami anteriores и posteriores. Передние более тол­стые ветви выходят в полость малого таза через foramina sacralia anteriora.

Пятый крестцовый нерв покидает крестцовый канал через hiatus sacralis. Важно помнить, что в промежутке между 1-й и 2-й перед­ними ветвями крестцовых нервов проходит a. glutaea superior, а в промежутке между 2-й и 3-й — a. glutaea inferior.

Главнейшими ветвями, отходящими от крестцового сплетения, являются:

1. Rami musculares — мышечные ветви — для иннерва­ции m. piriformis и m. obturator internus.

2. N. glutaeus superior — верхний ягодичный нерв — вместе с одноименной артерией проникает через lacuna suprapiriformis и иннервирует три мышцы: m. glutaeus medius, m. glutaeus minimus и m. tensor fasciae latae.

3. N. glutaeus inferior — нижний ягодичный нерв — вместе с одноименными сосудами проникает через lacuna infrapiriformis и иннервирует m. glutaeus maximus,

4. N. cutaneus femoris posterior — задний кожный нерв бедра — выходит также через lacuna infrapiriformis, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края m. glutaeus maximus. От нерва отходят кожные ветви на нижнюю поверхность яго­дичной области под названием nn. clunium inferiores laterales.

5. N. clunium inferior medialis — нижний внутренний нерв седалища — выходит из полости малого таз через lacuna infrapiriformis и разветвляется на нижней поверхности ягодичной области с медиальной ее стороны.

6. N. ischiadicus — седалищный нерв — формируется из всех передних ветвей крестцового сплетения, а также за счет самого ствола truncus lumbosacralis. Образованная из соединения перечислен­ных толстых стволов широкая треугольная пластинка переходит своей массой ниже в седалищный нерв. Последний проникает вместе с сопровождающей его артерией, a. comitans n. ischiadici, через lacuna infrapiriformis в ягодичную область, покидая полость малого таза.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis), расположено на поверхности грушевидной мышцы. Сплетение имеет вид широкой белой пластинки, составленной из крестцовых нервов, сходящихся вперед и вниз к подгрушевидному отверстию (рис. 51).

Рис. 51. Иннервация таза. (Grant’s).

Рис. 52. Иннервация таза (беременная матка). (Netter F).

Наиболее крупный ствол крестцового сплетения – седалищный нерв (n. ischiadicus). Пристеночное положение нервных стволов крестцового сплетения является причиной резких иррадиирующих болей при опухолях малого таза, а также болей, вызываемых беременной маткой (рис. 53) (Л.Б. Симонова, 1971).

Симпатическая нервная система таза представлена крест­цовой частью пограничных симпатических стволов, pars sacralis trunci sympathici, и непарным копчиковым узлом, ganglion coccygeum impar.

Тазовая часть пограничного симпатического ствола представлена

3—4 крестцовыми ганглиями, ganglia sacralia, относящимися к системе позвоночных ганглиев, ganglia trunci sympathici vertebralia.

Каждый ганглий соединен с выше - и нижележащими ганглиями, как обычно, межганглионарными ветвями, rami interganglionares.

Оба ствола располагаются на передней поверхности крестцовой кости кнутри от foramina sacralia anteriora.

Симпатические центры, тормозящие опорожнение тазовых орга­нов (прямой кишки, мочевого пузыря, матки), сосредоточены в боко­вых рогах I, II и III поясничных сегментов спинного мозга.

Все выносящие или двигательные симпатические пути к тазовым органам подразделяются на две части: п р е г а н г л и о н а р н у ю, fibrae praeganglionares, и п о с т г а н г л и о н а р н у ю, fibrae postganglionares; волокна от боковых рогов следуют частично до ganglia sacralia, а частью идут далее через узел, не прерываясь, до ganglia praevertebralia, т. е. до ganglion mesentericum inferius. Начинающиеся от этих узлов симпатические пути достигают уже рабочих органов и относятся к системе постганглионарных волокон.

Отходящие от крестцовых узлов ветви принимают участие в формировании нескольких симпатических тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпатических нервов. Все эти сплетения интимно переплетены между собой, почему их дифференцировка является вполне искусственной. Различают:

1. Plexus hypogastricus inferior (dexter и sinister) — нижнее чревное сплетение располагается на vasa hypogastrica.

2. Plexus haemorrhoidalis — прямокишечное сплетение.

3. Plexus cavernosus — пещеристое сплетение.

4. Plexus uterus — маточное сплетение.

5. Plexus vesicalis — пузырное сплетение.

Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы. Схема иннервации следующая: симпатические пути для задерживания мочи, экскрементов и для акта родов следуют от боковых рогов I, II и III спинальных поясничных сегментов по двигательным корешкам, затем через rami communicantes albi в ganglia vertebralia, оттуда — в ganglion mesentericum inferius, где волокна и прерываются.

Из ганглия по постганглионарным волокнам, каковыми являются nn. hypogastrici, тормозящие импульсы достигают описанных выше сплетений, а через эти сплетения — мускулатуры пузыря (расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера), мускулатуры матки (ее расслабление) и внутреннего сфинктера заднего прохода (вызывает тоническое сокращение этой мышцы).

Парасимпатическими нервами таза являются nn. pelvici s. splanchnici sacrales. Волокна этих нервов возникают в клетках парасимпати­ческого крестцового ядра, nucleus parasympathicus sacralis, располо­женного в боковых частях передних рогов крестцового отдела II—IV_; сегментов спинного мозга. Отделившись от 2-й, 3-й и 4-й передних крестцовых ветвей, nn. pelvici, в качестве преганглионарных ветвей доходят до узлов plexus hypogastricus inferior, откуда уже в виде постганглионарных волокон направляются через соответствующие спле­тения к органам таза — матке, мочевому пузырю, прямой кишке. Основная функция этих нервов — опорожнение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает сокращение мускулатуры пузыря (m. detrusor vesicae) и расслабление m. sphincter urethrae internus, сокращение мускулатуры матки и расслабление мускулатуры шейки. Аналогичным образом эти нервы расслабляют m. sphincter ani internus.

В результате слияния ветвей нижнего подчревного, ветвей симпатических крестцовых ганглиев и парасимпатических тазовых нервов образуется одно мощное сплетение – тазовое. Это нервное образование расположено в клетчатке таза между прямой кишкой и внутренней подвздошной артерией или позади и латеральнее прямой кишки. Нижние отделы сплетения лежат на диафрагме таза. От тазового сплетения отходят дочерние сплетения к прямой кишке, матке и мочевому пузырю. При новокаиновой блокаде тазового сплетения анестезируют прямую кишку, матку, влагалище и мочевой пузырь. Новокаин вводят между фасцией прямой кишки и крестцом в позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Следовательно, блокада тазового сплетения окажет хороший обезболивающий эффект при выскабливании полости матки, при операциях на матке, прямой кишке и мочевом пузыре. Она должна дать спазмолитический эффект при почечной колике, если колика вызвана камнем, расположенным в нижней трети мочеточника.

Теоретической основой блокады тазового сплетения при операциях на матке под наркозом является тот факт, что общий наркоз не выключает вегетативную нервную систему. Если это так, то вследствие болевого раздражения матки патологическая импульсация поступает в тазовое сплетение. Затем - в верхнее подчревное и нижнее брыжеечное, часть ветвей которых участвует в образовании левого тазового сплетения (рис. 51). В результате патологического перераздражения в послеоперационном периоде наступает запредельное торможение этого отдела нервной системы. Как результат – парез мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишок, а при длительной операции – и левого фланга толстой кишки. Другими словами, больные нуждаются в эвакуации мочи, у них развивается динамическая кишечная непроходимость с выраженным болевым синдромом, особенно в период, когда начинает перестальтировать проксимальный отрезок кишечника. Применение блокады тазового сплетения при ампутации матки значительно уменьшает, а во многих случаях и устраняет динамическую непроходимость и парез мочевого пузыря в послеоперационном периоде (А.Ф. Рылюк, Е.В. Трушникова, 1980). Блокаду тазового сплетения при операциях на матке авторы рекомендуют проводить через вскрытую брюшную полость до удаления и после удаления матки.