Развитиe атеротромбоза

Дестабилизация бляшки

Неокклюзивный тромбоз

Окклюзивный тромбоз

Острая ишемия, некроз

К развитию острых коронарных событий нередко приводят бляшки, не создающие выраженных стенозов и, как правило, невидимые при рентгеноконтрастной ангиографии. По данным патологоанатомических исследований, выполненных у умерших от инфаркта, нарушение коронарного кровотока в большинстве случаев связано с серьезным повреждением эндотелия, изъязвлением или разрывом бляшки и тромбозом артерии. В случаях, когда тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается нестабильная стенокардия, либо транзиторные ишемические нарушения кровоснабжения головного мозга (схема 6, рис. 6).

Склонность атеросклеротических бляшек к разрывам неодинакова. Изучение бляшек, приведших к инфаркту миокарда, выявило ряд особенностей – наличие тонкой фиброзной покрышки, крупного липидного ядра, высокого содержания макрофагов. Такие бляшкиназывают нестабильными, легкоранимыми, или бляшками-кандидатами. В месте их разрыва находят большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов, но мало гладкомышечных клеток.

Рис. 6. Причины атеросклероза

Большую роль в регуляции прочности атеросклеротической бляшки играют медиаторы воспаления. Так, g-интерферон, выделяемый Т-лимфоцитами и стимулирующий экспрессию антигена HLA-DR, подавляет деление ГМК и синтез ими коллагена. Ряд цитокинов (ФНОa и ИЛ-1), а также g-интерферон стимулируют синтез протеаз, разрушающих межклеточное вещество фиброзной покрышки.

Таким образом, цитокины нарушают синтез и ускоряют распад коллагена, что облегчает разрыв фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки. С другой стороны, бляшки с большим количеством межклеточного вещества, толстой фиброзной покрышкой и небольшим липидным ядром (стабильные бляшки), как правило, не разрываются и не ведут к тромбозу. Течение заболевания в таких случаях носит стабильный или даже бессимптомный характер, больные нередко умирают от других причин, а атеросклеротические поражения сосудов находят лишь на аутопсии.

При атеросклерозе изменяется уровень характерных для воспаления маркеров, в том числе и в периферической крови. Эти изменения четко привязаны к фазовому течению атеросклероза, периодам его обострений и ремиссий, определяются в основном общей массой вовлеченных в воспалительный процесс сосудов.

В качестве маркеров некроза сердечной мышцы и дисфункции миокарда изучены и применяются в клинике сердечные тропонины, а также мозговой натрийуретический пептид — BNP.

Профилактическая направленность современной медицины делает актуальным поиск не только маркеров уже случившегося сердечно-сосудистого осложнения, облегчающих и ускоряющих диагностику, но также и способов предсказания его развития в будущем как у здоровых людей, так и у больных ИБС. Среди них можно выделить новые лабораторные маркеры, которые считают наиболее перспективными предикторами сердечно-сосудистых заболеваний при атеросклерозе и его осложнениях: РАРР-А, PIGF и CD40L.

РАРР-А представляет собой циркулирующий в крови белок, относящийся к группе цинксодержащих металлопротеиназ. Биологическое действие РАРР-А опосредовано через инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1). РАРР-А катализирует разрыв между ИФР-1 и связывающим его белком, благодаря чему повышается биодоступность ИФР-1, который обладает атерогенной способностью, вызывая активацию макрофагов, хемотаксис иммунокомпетентных клеток, стимулируя выброс медиаторов воспаления и захват макрофагами ЛПНП., кроме того, происходит активация пролиферативных процессов, в атеросклеротической бляшке.

PIGF - один из представителей семейства эндотелиальных сосудистых факторов роста (VascularEndothelialGrowthfactors —VEGF), является сильным моноцитарным хемоаттрактантом и участвует в регуляции роста эндотелия сосудов.

CD40L (кластер дифференцировки лейкоцитов) участвует в активации тромбоцитов, усилении тромоцитарно-лейкоцитарной адгезии, экспрессии тканевого фактора эндотелиоцитами и макрофагами, синтезе молекул адгезии и хемокинов моноцитами и т.д.