Операции на брюшной аорте и ее ветвях

Наиболее частыми причинами пов­реждения брюшной аорты и ее ветвей являются проникающие ранения ко­люще-режущими предметами и огне­стрельная травма военного и мирно­го времени, которые составляют до 90 % всех повреждений сосудов этой зоны. Основной причиной закрытой травмы живота, сопровождающейся повреждением сосудов (до 9 %), явля­ются аварии на транспорте. Чаще пов­реждается нижняя полая вена (41 %), реже (17 %) аорта [Jackson M.R., 1992]. Клинические проявления заключа­ются в симптомах внутреннего крово­течения и признаках повреждения органов брюшной полости. Изоли­рованные повреждения брюшной аорты составляют не более 2 % [Lopez Viego M.A., 1992]. При по-

вреждении брюшной аорты и ее вет­вей, когда происходит кровотечение в брюшную полость, пострадавшие чаще умирают на месте происшест­вия. Если кровотечение после трав­мы происходит в ретроперитонеаль-ную клетчатку, формируется обшир­ная забрюшинная гематома и она может способствовать уменьшению кровопотери. Наличие на теле боль­ного раны, проникающей в брюш­ную полость или забрюшинное про­странство, всегда служит показанием к операции. Успех лечения опреде­ляется быстротой диагностики сосу­дистого повреждения и остановки кровотечения. При открытых ранах и нестабильном состоянии больного с выраженной клиникой кровотече­ния реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство произ­водят одновременно.

Оптимальным доступом к брюш­ной аорте следует считать срединную лапаротомию. Осуществляют вре­менный гемостаз инструментальным или пальцевым прижатием сосуда, после чего выделяют его выше и ни­же места повреждения для наложе­ния зажимов. Супраренальные пов­реждения аорты требуют перевода срединного доступа в торакофренола-паротомию (дополнительный разрез по седьмому межреберью). Зажим на аорту накладывают над диафрагмой. Выполняя ревизию органов брюш­ной полости и восстановительную операцию, следует учитывать, что толерантность паренхиматозных ор­ганов к полному прекращению кро­вотока находится в пределах часа, поэтому выполняют сначала реконс­трукцию сосуда, затем — реконс­трукцию поврежденного органа. При восстановлении целостности стенки аорты и ее ветвей чаще накладывают шов, при сложных повреждениях вы­полняют аутовенозную пластику и шунтирущие операции. У больных с комбинированным повреждением желудочно-кишечного тракта и аор­ты, когда использование синтетичес­кого протеза в условиях перитонита

опасно, выполняют экстраанатоми­ческое шунтирование (подмышеч-но-двубедренное или бедренно-бед-ренное).

Диагностика закрытой травмы жи­вота с повреждением сосудов при от­носительно стабильном состоянии больного бывает затруднена. Обсле­дование следует начинать с ультра­звукового метода диагностики для обнаружения забрюшинной гемато­мы или свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Редко — при изолированной травме аорты — про­исходит разрыв интимы с последую­щим тромбозом аорты. Такой меха­низм повреждения характерен для больных пожилого возраста с грубы­ми атеросклеротическими измене­ниями сосудов, когда происходит от­рыв бляшки. Определяющей симп­томатикой в таких случаях является ишемия нижних конечностей и вис­церальных органов. Забрюшинной гематомы при этом может не быть. При ультразвуковом сканировании можно определить уровень поврежде­ния аорты. Разрыв интимы аорты мо­жет привести к расслоению ее стен­ки, распространяющемуся в дисталь-ном направлении до подвздошных артерий.

Изолированные повреждения вис­церальных ветвей брюшной аорты встречаются редко, частой причиной их возникновения является травма сосуда во время оперативных вмеша­тельств. Закрытая травма почек в большинстве наблюдений при УЗИ имеет вид паранефральной гематомы и сопровождается нарушением пас­сажа мочи на экскреторных урограм-мах. Наиболее частыми признаками закрытой травмы почечной артерии, протекающей в виде ее тромбоза, яв­ляются гипертензия, головные боли, протеинурия, микрогематурия, боли в поясничной области. Ангиоскани-рование позволяет выявить окклюзию почечной артерии, подтверждением чего служит ретроградный кровоток по почечной вене. При односторон­ней травме почечной артерии, трав-

ме чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии следует выпол­нять торакофренолюмботомию. При двустороннем поражении выполня­ют срединную или поперечную лапа-ротомию. Восстановительные опе­рации заключаются в наложении шва, ангиопластике с использовани­ем аллотрансплантата или аутовены. Сложные ранения при невозмож­ности выполнения восстановитель­ной операции заставляют выполнить нефрэктомию.

Больной Р., 18 лет, оперирован в ЦРБ по поводу проникающего ножевого ране­ния брюшной полости. Во время опера­ции выявлены сквозное ранение тела же­лудка, забрюшинная гематома. Раны же­лудка ушиты, ревизию гематомы и сосудов забрюшинного пространства не производили. Брюшная полость дрени­рована. Через 11 дней обнаружено пуль­сирующее образование в брюшной по­лости в зоне левого подреберья. Больной переведен в городской сосудистый центр.

В ближайшем послеоперационном пери­оде обращали на себя внимание блед­ность, адинамия больного, выраженная анемия, несмотря на гемотрансфузии, боль в спине и левой поясничной облас­ти. При УЗИ выявлено пульсирующее аневризматическое образование с нечет­кими контурами, расположенное вблизи аорты и на уровне почечной артерии сле­ва. Отмечены смещение вверх верхней брыжеечной артерии, расширение левой почечной вены, значительное увеличе­ние левой почки. При экскреторной урографии — выраженное замедление выделительной функции левой почки. На 26-й день после ранения больной пе­реведен в сосудистое отделение област­ной больницы. При ангиографии обна­ружены сброс контрастного вещества в расширенную нижнюю полую вену и от­сутствие контрастирования аорты выше почечных артерий (рис. 11.13). При ка-вографии отмечено значительное увели­чение диаметра нижней полой вены (НПВ) на уровне L1—L₂. Во время селек­тивной флебографии левой почечной ве­ны при введении катетера в ее устье кон­трастирования вены не получено, конт-

Рис. 11.13. Травматичес­кий аортокавальный свищ.

растное вещество полностью вымывается из вены потоком крови (в норме вена контрастируется до ворот почки). При более глубоком проведении катетера в сосуд получено изображение значитель­но расширенной извитой левой почеч­ной вены и ее притоков. Высказано пред­положение о наличии травматической пульсирующей гематомы аорты и нали­чии ее соустья с нижней полой веной че­рез левую почечную вену. На 33-й день с момента ранения выполнена операция. Срединная лапаротомия, обнаружено пульсирующее образование 6 х 7 х 8 см с грубым систолодиастолическим дрожа­нием. Все окружающие ткани инфиль­трированы, имбибированы и склерози-рованы. Гематома распластана на аорте, интимно сращена с увеличенной в 2—2,5 раза левой почкой. Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) оттеснена кверху и плотно сращена с ней. Выделить аорту между ус­тьем ВБА и гематомой не представляется возможным. С техническими трудностя­ми, частично вместе с окружающими тканями аорта отжата на уровне чревной и нижней брыжеечной артерий. Выпол­нена левосторонняя нефрэктомия с час­тичной резекцией пульсирующей гемато­мы. Затем от гематомы отключена НПВ путем лигирования с прошиванием устья левой почечной вены. Ввиду невозмож­ности выделения гематомы из окружаю­щих тканей дефект аорты ушит вместе с расширенной извитой и утолщенной по­чечной веной. Течение ближайшего пос­леоперационного периода без осложне­ний. Выписан в удовлетворительном со­стоянии.

Выявление забрюшинной гемато­мы при лапароскопии или УЗИ должно являться показанием к аор-тографии, если позволяет состояние больного. Продолжающееся крово­течение, выявленное при аортогра-фии, может быть временно останов­лено баллонным катетером Фогарти. Тщательная ревизия гематомы воз­можна после предварительного вы­деления и пережатия аорты выше и ниже гематомы. Развитие эндоваску-лярной техники позволило при вос­становительных операциях по пово­ду повреждений брюшной аорты и ее ветвей успешно применять эндопро-тезы. Такие операции сопровождают­ся меньшим объемом кровопотери,

снижением требований к анестезии, при этом необязательна лапаротомия. Эти преимущества T.Ohki (1997) ус­пешно использует для устранения травматических артериовенозных фистул и ложных аневризм.