Повреждения сосудов конечностей

В мирное время на долю поврежде­ний магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спи­ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].

Клиническая классификация травм сосудов. Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классифика­ции, на основании которой можно решать вопросы хирургической так­тики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приво­дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).

А. Острая травма артерии без нару­шения анатомической непрерывности.

1. Травматическая дистония артерии:

а) артериальный спазм;

б) "артериальный ступор".

2. Контузия артерии:

а) без видимого нарушения целости
слоев стенки артерии;

б) с кровоизлиянием в стенку сосу­
да.

Б. Острая травма артерии с анато­мическими нарушениями стенки.

1. Колотые и резаные раны артерий:

а) касательная рана, не проникаю­
щая в просвет сосуда;

б) боковое повреждение стенки со­
суда;

в) сквозная рана с повреждением
обеих противостоящих стенок
сосуда;

г) неполный перерыв артерии;

д) полный перерыв артерии.

2. Разрывы артерий:

а) изолированные продольные и
поперечные разрывы внутренней
стенки;

б) разрывы внутренней стенки и
внешней оболочки;

в) полные разрывы всех слоев стен­
ки артерии.

3. Размозженные раны с дефектом ар­терии.

4. Огнестрельные раны артерий:

а) касательная рана, не проникаю­
щая в просвет сосуда;

б) слепое ранение, проникающее в
просвет сосуда;

в) сквозное ранение с разрушением
всех слоев противоположных
участков стенки сосуда;

г) перерыв артерии;

д) обширное разрушение сосуда.

5. Множественные смешанные пов­
реждения.

В 1984 г. НАШор и соавт. предло­жили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клини­ческих проявлений и последствия травмы сосудов.

Открытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• колотая;

• резаная;

• рубленая;

• размозженная;

• огнестрельная.

2. По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не прони­
кающее в просвет;

• боковое ранение;

• сквозное ранение;

• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протя­жению;

• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяже­нию.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие ранения:

а) наружное кровотечение;

б) анемия;

в) шок;

г) ишемия;

д) гангрена конечности.

• осложненнные ранения:

а) пульсирующая гематома;

б) вторичное кровотечение;

в) нагноение гематомы.

4. По степени повреждения окружаю­
щих тканей:

• изолированные повреждения ар­
терии или вены:

а) одиночные;

б) множественные;

• сочетанное повреждение артерии
и вены.

Закрытое повреждение.

1. По механизму травмы:

• удар;

• сдавление;

• растяжение.

2. По характеру повреждения сосуда:

• ушиб сосуда без внутристеноч-ной гематомы;

• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

• разрыв отдельных слоев сосуда;

• разрыв всех слоев стенки:

а) пристеночный;

б) циркулярный;

• размозжение всех слоев стенки;

• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом ко­нечности;

• прокол стенки сосуда костным отломком;

• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3. По клиническим проявлениям:

• свежие повреждения:

а) шок;

б) артериальный спазм;

в) межмышечная гематома;

г) ишемия;

д) гангрена конечности;

• осложненные повреждения:

а) пульсирующая гематома;

б) контрактура в суставах пора­
женной конечности;

в) венозная или артериальная не­достаточность. 4. По степени повреждения окружаю­щих тканей:

• изолированное повреждение;

• сочетанное повреждение магист­рального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистраль­ных сосудов:

• травматическая артериальная аневризма;

• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

• болезнь перевязанного сосуда;

• ишемическая (фолькмановская) контрактура.

К свежим относят повреждения, ко­торые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — по­вреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.

Несмотря на то что предложенная классификация является громозд­кой, она охватывает почти все вари­анты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставле­ние результатов лечения однородных групп больных.

Клинические признаки зависят от характера раны и размера поврежден­ных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжес­ти кровопотери, наличия шока, сте­пени ишемии конечности.

При открытых повреждениях арте­рий первыми клиническими призна­ками являются кровотечение и про­явления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, сниже­ния артериального давления, тахи­кардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождает­ся выраженными расстройствами ге­модинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как под­ключичная, подвздошная и бедрен­ная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями

артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширнос­тью травмы, что вводит врача в за­блуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открыты­ми повреждениями артерий достав­ляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузион-ной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулиру­ющей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.

Местные признаки открытого пов­реждения артерий: локализация ра­ны в проекции сосудов, наличие на­ружного артериального кровотече­ния, образование гематомы, явления ишемии конечности.

При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном пере­рыве сосуда, когда оно может остано­виться вследствие сокращения арте­рии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреж­дения магистральной артерии.

При повреждении артерии часто от­мечают наличие пульсирующей при­пухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает огра­ниченной, расположенной по ходу со­суда. Диффузная гематома, не имею­щая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и на­иболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабле­ние пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образовани­ем пульсирующей гематомы являет­ся систолический шум над ней, од­нако этот симптом обычно появляет­ся на 2—3-й день после ранения.

У 80 % пострадавших отмечают признаки недостаточности крово-

снабжения конечности в виде ише-мических болей и нарушений чувс­твительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с поврежде­ниями магистральных сосудов долж­но являться ультразвуковое исследо­вание. При допплерометрии измере­ние давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралате-ральной области (рис. 11.12).

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи­тают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патоло­гическим, указывающим на пораже­ние артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть на­правлено на спасение жизни постра­давшего, затем на сохранение жизне­способности и восстановление нор­мальной функции конечности.

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов дейс­твия хирурга должны быть активны­ми и экстренными. Главное для спа­сения жизни пострадавшего — оста­новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

• пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

• наложением асептической давя­щей повязки на место кровотечения;

• тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

• наложением жгута;

• перевязкой артерии;

• наложением кровоостанавлива­ющих зажимов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функ­ции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Од­нако для спасения жизни пострадав­шего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-

Рис. 11.12. Уровни измерения систоли­ческого артериального давления при трав­ме магистральных сосудов конечностей.

понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение нахо­дится на задней стенке сосуда, а там­понируют рану с его передней повер­хности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

Более надежным способом являет­ся наложение кровоостанавливающе­го зажима с оставлением и фиксаци­ей его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато поврежде­нием близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистраль­ного сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-

чивать применение зажимов, не пред­назначенных для остановки кровоте­чения. В таких ситуациях целесооб­разно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубча­тую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использо­вать зажимы-"бульдоги".

По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приво­дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложне­ний в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо наклады­вать возможно ближе к месту ране­ния сосуда на конечность, защищен­ную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотече­ния пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настоль­ко туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ра­нениях вен недостаточно туго нало­женный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конеч­ности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра повреж­денного сосуда и уровня его перевяз­ки, общего состояния пострадавше­го, степени повреждения окружаю­щих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждо­го из этих факторов для исхода лече­ния раненых показано в работах, ос­нованных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождает­ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верх­ней конечности гангрена часто раз­вивается после перевязки плечевой

артерии выше отхождения ее глубо­кой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов счита­ются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень пе­ревязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подко­ленной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дис-тальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-нов В.В., 1957].

Значительное повреждение мяг­ких тканей увеличивает число небла­гоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется боль­шее число функционирующих кол-латералей, обеспечивающих жизне­способность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредс­твенной близости к месту травмы со­суда позволяет избежать значитель­ного диастаза между его концами, что способствует выполнению вос­становительной операции. Если пе­ревязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ране­нии сосуда его пересекать. Перевяз­ка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ­ходимость лигировать сосуд на про­тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возоб­новиться.

На наш взгляд, лигирование сосу­да можно выполнять только по стро­гим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восста­новительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конеч­ности; повреждение сосудов, не име­ющих функционально важного зна-

чения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Сле­дует отметить, что все перечислен­ные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правиль­ной оценки состояния пострадавше­го. Перевязка сосуда может быть вы­полнена как временная мера для то­го, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную опе­рацию с целью восстановления ма­гистрального кровотока.

Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного "синдрома включе­ния" после восстановления проходи­мости магистральных сосудов. При­менение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемоди­намику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конеч­ности и создает благоприятные усло­вия для выполнения операции, со­храняющей конечность.

Временное протезирование (шун­тирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут приме­няться трубки, внутренняя поверх­ность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в про­свет поврежденного сосуда на глуби­ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли­гатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного проте­зирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экс­тренную помощь пострадавшим.

Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жиз­неспособности конечности, которая не обязательно определяется време­нем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и ха­рактер ранения, возможность колла-

терального кровообращения, состоя­ние гемодинамики и микроциркуля­ции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].

При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пуч­ка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях не­обходимо использовать интраопера-ционную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопока­занием к реконструктивной опера­ции на сосудах, особенно с исполь­зованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975]. В инфицированной ране может воз­никнуть вторичное аррозионное кро­вотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатоми­ческому шунтированию, т.е. восста­новлению кровообращения в ишеми-зированном регионе за счет шунтиро­вания кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведе­ния сосудистого эксплантата вне по­лостей организма (сонно-подключич­ное, подмышечно-бедренное, пере­крестное бедренно-бедренное и т.д.).

Операцию при повреждении арте­риальных сосудов начинают с выде­ления артерии проксимальнее и дис-тальнее места повреждения и нало­жения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии сле­дует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. За­тем производят тщательную ревизию сосудов в ране.

Если травма закрытая, то, исполь­зуя соответствующий поврежденно­му сосуду типичный доступ, обнажа­ют сосудистый сегмент и после оста­новки кровотечения осуществляют

36 - 4886

тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо оп­ределить протяженность поврежде­ния, наличие и величину тромба, со­стояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необ­ходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и реви­зию. Если повреждение сосуда со­провождается тромбозом, необходи­мо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального кон­цов сосуда до получения удовлетво­рительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами ти­па Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после вве­дения 5000 ЕД гепарина для профи­лактики вторичного тромбоза пов­режденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боко­вым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ране­ниях без размозжения стенки сосу­дов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда на­правлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целе­сообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки крове­носных сосудов, занимающих 1/2 ок­ружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить цир­кулярный сосудистый шов. При пол­ном разрыве сосуда и незначитель­ном размозжении краев последние должны быть экономно резецирова­ны и соединены при помощи цирку­лярного шва.

Для сшивания кровеносных сосу­дов можно использовать механичес­кий шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркуляр­ный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас­томоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало-

жения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и много­скобочных аппаратов АЛШ-20.

Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Меха­нический шов создает благоприят­ные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей [Волколаков Я.В., Тхор С.Н., 1979]. Несомненным до­стоинством механического шва яв­ляется его устойчивость к инфекции [Вилянский М.П., 1968; Новиков Ю.В. и др., 1980, 1984].

К недостаткам механического со­судистого шва относятся ограничен­ные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ра­нах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необхо­димую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинс­твах механического шва более широ­ко применяют ручной шов.

Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед на­ложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевя­зать мелкие ветви. При значитель­ном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным транспланта­том или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфи­цирование раны допустимо приме­нение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконс­трукции сосудов в экстренных ситу­ациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая под­кожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного транс­плантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятс­твия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.

При наложении анастомозов меж­ду артериями среднего калибра целе­сообразно пересечение сосудов в ко­сом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходи­мость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации ко­нечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление мас­сивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нару­шению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением крово­тока в магистральных сосудах, что не­редко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по на­шему мнению, служат ишемия ко­нечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и ар-териовенозные повреждения, а так­же все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.