Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов

Сочетанные повреждения магист­ральных кровеносных сосудов харак­теризуются сложностью и вариабель­ностью клинических проявлений.

В наших наблюдениях наибольшее число костно-сосудистых поврежде­ний отмечено на бедре (33,8 %) и го­лени (16,6 %). Преобладали откры­тые переломы. Среди больных с кос-тно-сосудистыми повреждениями 60 % были доставлены в травмато­логические отделения областных и городских больниц, 36 % госпитализи­рованы в общехирургические отделе­ния, в отделение хирургии сосудов — только 4 %.

Большинство больных (76,6 %) с костно-сосудистыми повреждени­ями, доставленных в клинику трав­матологии, были оперированы анги-отравматологической бригадой в те­чение первых трех часов с момента травмы.

Это указывает на целесообраз­ность сосредоточения данного кон­тингента пострадавших в крупных многопрофильных стационарах.

До настоящего времени врачи со­вершают большое число диагности­ческих ошибок при травме сосудов у больных с костно-сосудистыми пов­реждениями. По нашему мнению, это связано с тем, что при таких пов­реждениях внимание хирурга и трав­матолога в первую очередь приковано

к месту перелома или вывиха. Имен­но ими прежде всего объясняют тя­жесть состояния больного и другие клинические проявления. Как пра­вило, лечебную тактику при костно-сосудистых повреждениях на неспе­циализированном этапе оказания помощи определял характер перело­ма или вывиха. Накладывали гипсо­вую повязку, осуществляли скелет­ное вытяжение или выполняли осте-осинтез. В гипсовой повязке или шине Беллера (конечность предва­рительно обрабатывали настойкой йода, стопу накрывали простынями) оставались незамеченными блед­ность кожи травмированной конеч­ности, ее похолодание, начинающа­яся тугоподвижность в суставах или ишемическая контрактура. После операции и во время вытяжения вво­дили наркотики и анальгетики. Это снижало ценность такого симптома, как ишемическая боль. Хирурги и травматологи не уделяли должного внимания пульсу на периферических артериях поврежденной конечности. Поэтому большое значение для свое­временной диагностики имеет пос­тоянная настороженность травмато­лога и хирурга в отношении возмож­ности повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затрудни­тельных случаях необходимо ис­пользовать ультразвуковое сканиро­вание сосудов поврежденной конеч­ности.

Сроки выполнения операции во многом определяла ишемия конеч­ности. При компенсированной ише­мии вначале проводили противошоко­вую терапию, а затем выполняли пер­вично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию начинали одновременно с выведением пострадавшего из шока. При прогрессировании ишемии ко­нечности выполняли временное про­тезирование сосуда на фоне проти­вошоковой терапии.

У больных с костно-сосудистыми повреждениями мы придерживаемся

четкой последовательности этапов операции: наркоз, подготовка кожи, промывание и расширение раны для уточнения объема повреждения ана­томических структур, подготовка со­судов к восстановительной операции (выполняется сосудистым хирургом), иссечение нежизнеспособных тка­ней, повторное промывание раны, об­работка кости и фиксация отломков (выполняется травматологом); сши­вание и пластика сосудов, дрениро­вание, восстановление анатомичес­ких взаимоотношений мягких тканей, экономное иссечение кожи [Мина-ченко В.К., 1984].

Первоначально необходимо вос­становить кость (кости) поврежден­ной конечности, после этого выпол­нить операцию на сосудах и нервах.

Лечение переломов при костно-со-судистых повреждениях конечности начинаем с первичного остеосинтеза. Остеосинтез стержнями имеет следу­ющие преимущества: возможность фиксации любых диафизарных пере­ломов; операция не сложная и не тре­бует множества специальных приспо­соблений и инструментов; большая протяженность стержней в отломках кости обеспечивает прочность со­единения [Ключевский В.В., 1999].

Крупные костные отломки фикси­ровали шурупами из титана или цир-кляжными швами.

Лечение переломов гипсовыми повязками мы считаем нефункцио­нальными методами лечения, так как данный метод имеет ряд недостат­ков. Основными из них при сочетан-ных костно-сосудистых повреждени­ях являются нарушение артериально­го кровоснабжения мышц и нервных стволов, нарушение венозного кро­вотока.

Несмотря на имеющиеся при им­мобилизации перелома недостатки, гипсовую повязку применяют в ка­честве самостоятельного метода ле­чения.

Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повяз­ками считается обездвиживание двух

ближних к поврежденному сегменту суставов.

Гипсовые повязки могут быть цир­кулярными (глухие), лонгетными, окончатыми, мостовидными. Приме­няя гипсовые повязки, хирург должен помнить об их недостатках и пред­принять все для уменьшения вероят­ности возможных осложнений.

Для иммобилизации верхней ко­нечности накладывали мостовидные гипсовые лонгеты, которые позволя­ют осуществлять контроль за состо­янием операционной раны и регио­нарной гемодинамикой.

При иммобилизации нижней ко­нечности лонгету длиной 80—120 см накладывали по задней поверхности ноги от кончиков пальцев до подъ-ягодичной складки.

Лечение переломов при костно-сосудистых повреждениях скелет_г ным вытяжением способствует спаз­му коллатералей, в результате чего в значительной мере страдает остаточ­ный кровоток. Предотвратить это можно за счет использования грузов и применения демпферированного скелетного вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дис-тракционный остеосинтез применя­ют в лечении костно-сосудистых пов­реждений в остром периоде.

В основе внеочагового остеосинте­за лежит 4 основных принципа: ком­прессия, дистракция, фиксация и функциональная нагрузка. При све­жих переломах компрессию осущест­вляют одномоментно, дистракцию не выполняют, фиксация жесткая (сте­пень ее регулируемая), дозирован­ные функциональные нагрузки поз­воляют улучшить кровоснабжение поврежденной конечности.

Операция на сосудах при костно-сосудистых повреждениях. При пере­ломах и вывихах наиболее уязвимым является бедренно-подколенный сег­мент. Этот факт необходимо учиты­вать при оказании помощи постра­давшим с переломами в области ко­ленного сустава. В зависимости от механизма травмы в 93,17 % наблю-

дений отмечены ранения сосудов (преимущественно рвано-ушиблен­ные раны и разрывы магистральных артерий и вен).

При костно-сосудистых поврежде­ниях нарушался магистральный кро­воток и существенно страдали колла­теральные пути в результате сдавле-ния отломками, гематомой, отечны­ми тканями, обтурации продолжен­ными тромбами. Этим объясняется тот факт, что у большинства постра­давших имелась декомпенсирован-ная ишемия конечности.

Степень выраженности ишеми-ческих расстройств обусловливала хирургическую тактику. При необра­тимой ишемии конечности выпол­няли ее первичную ампутацию. Ком­пенсированная ишемия дистальных отделов конечности и прогрессирую­щая ишемия на фоне консервативно­го лечения заставили хирургов осу­ществить временное протезирование сосудов, что позволило транспорти­ровать пострадавших в специализи­рованное травматологическое отде­ление.

Выбор способа восстановления со­судов зависел от степени поврежде­ния, которую выявляли при ревизии зоны повреждения. Операции на со­судах при костно-сосудистых трав­мах имели свои особенности. Для уточнения локализации поврежде­ния артерии, проходимости перифе­рического русла, выявления путей коллатерального кровотока выпол­няли ангиографию во время опера­ции, что в ряде наблюдений позво­лило дифференцировать поврежде­ния артерии от спазма.

Особенности повреждения сосуда при переломе обусловливал тромбоз периферического и центрального кон­цов. Поэтому перед восстановитель­ной операцией всегда освобождали периферическое сосудистое русло от продолженных тромбов с помощью баллонного зонда Фогарти. У боль­шинства пострадавших методом вы­бора было восстановление целост­ности магистральных сосудов путем

ушивания дефекта стенки. Разрыв и размозжение сосуда являлись пока­заниями для аутовенозной пластики.

Учитывая важность адекватного венозного оттока, стремились вос­станавливать поврежденные вены. При тяжелых травмах мы восстанав­ливали целостность не одной, а не­скольких повреждений магистраль­ных вен, используя шов и аутовеноз-ную пластику.

Особое значение восстановление венозного оттока имело при мета-эпифизарных, внутрисуставных и множественных переломах, при ко­торых в значительной мере страдал внутрикостный отток. В этих ситуа­циях при выполнении остеосинтеза стремились более полно и плотно со­поставить костные фрагменты, рас­считывая на быстрое возобновление внутрикостного венозного оттока че­рез губчатое вещество.

Хирургическое лечение поврежде­ний нервов. При костно-сосудистых травмах в ряде наблюдений отмечает­ся повреждение нервов. При откры­тых повреждениях, когда нарушение целостности нерва очевидно, хирур­гическая операция является единс­твенным способом восстановить ут­раченную функцию конечности. При этом качество хирургического посо­бия определяет функциональный ре­зультат.

Первичный шов нерва производи­ли не позднее 12 ч с момента повреж­дения, в операционной использовали увеличительную оптику, микрохирур­гический инструментарий и атравма-тический шовный материал. Вмеша­тельство могло быть отсрочено из-за тяжести состояния, тогда применяли вторичный шов через 6—8 нед.

Первичный шов нерва сопровож­дается лучшими результатами, чем вторичный, при соблюдении следу­ющих принципов хирургического лечения: восстановление нерва сле­дует выполнять без натяжения (когда шов нерва без натяжения невозмо­жен, необходима его пластика); шов и пластику нерва следует выполнять

на конечности, находящейся в фи­зиологичном положении.

Нами использованы три вида шва нерва:

• эпиневральный шов;

• шов между группами пучков;

• шов межпучковый.

Чаще применяли наименее слож­ный способ восстановления целост­ности нерва — эпиневральный шов. Использовали атравматический шов­ный материал 8/0. В шов захватыва­ли эпиневрий, узлы затягивали до сопоставления эпиневрия. Наклады­вали от 2 до 8 узловых швов.

11.2.8. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов у детей

По нашим данным, число детей и подростков с повреждением магист­ральных сосудов за последние годы увеличилось.

Сочетанные повреждения сосудов были следующими: травма артерии и вены одновременно у 30,9 % больных, повреждение сосудисто-нервного пучка — у 38,2 % и костно-сосудис-тая травма — у 30,9 %. Чаще повреж­дались магистральные сосуды бедра, подколенной области и плеча.

Огнестрельные ранения наблюда­лись у 29,4 % больных.

По нашим данным, в первые 3 ч с момента травмы доставлены в лечеб­ные учреждения 92,5 % пострадав­ших из числа городских жителей и только 63,3 % — жителей сельской местности.

Диагностика сочетанной травмы сосудов у детей и подростков должна быть основана на тщательной оцен­ке симптомов с учетом механизма и характера травмы, локализации пе­релома.

Мы считаем, что в тех ситуациях, когда оказание специализированной ангиохирургической помощи в силу различных причин бывает отсрочен­ным, у детей можно применять вре­менное протезирование сосуда, что позволяет избежать ишемии конеч-

ности. При одновременном повреж­дении артерии и вены целесообразно протезировать оба сосуда.

Большая часть больных (72,3 %) были оперированы на месте первич­ной госпитализации ангиохирургами выездной бригады.

У детей выбор способа восстанов­ления магистральных сосудов опре­деляется их малым диаметром, повы­шенной наклонностью к спазмиро-ванию, тонкостью интра- и пара-вазальных структур. Наш опыт подтвердил положительные качества сосудосшивающего аппарата: он позволяет быстро восстановить це­лостность сосуда, не вызывает суже­ния в области анастомоза, создает условия для роста сосуда в зоне швов за счет промежутков между скрепка­ми, позволяет у ряда пациентов со­единить концы поврежденного сосу­да по типу конец в конец, обходясь без его пластики и протезирования. Этому способствуют большая растя­жимость артерий у детей и отсутс­твие в них атеросклеротических из­менений.

Мы считаем, что у детей и подрос­тков перевязку поврежденного сосу­да следует рассматривать как метод временной остановки кровотечения на период выведения пострадавшего из шока, восполнения кровопотери, транспортировки в стационар или до прибытия ангиохирурга.

При выполнении операции мы ис­пользовали микрохирургический инс­трументарий, операционный микро­скоп, бинокулярную лупу-очки. При наложении ручного шва в зависи­мости от возраста ребенка формиро­вали сосудистый анастомоз отдель­ными узловыми швами или комби­нацией узлового и непрерывного швов, что создает более благоприят­ные условия для увеличения диамет­ра анастомоза при росте ребенка.

Восстановительные операции при костно-сосудистых травмах необхо­димо начинать с остеосинтеза, после этого выполняют операцию на сосу­дах. С целью предупреждения про-

грессирования ишемических рас­стройств, остеосинтез можно осущест­влять на фоне временного внутрисо-судистого протезирования силико­новой трубкой.

При восстановлении сосудов, осо­бенно при аутовенозной пластике, отдавали предпочтение механичес­кому шву, что сокращало продолжи­тельность операции.