Осмотические диуретики

1. Тиазидовые диуретики: гипотиазид (дихлотиазид, гидрохлоротиа-чид), циклометиазид и др.- ингибируют реабсорбцию натрия в кортикальном отделе петли нефрона и частично в дистальной части извитых канальцев.

Гипотиазид назначается в дозе 25-100 мг/сут; циклометиазид - 0,5-1,5 м r/сут. К тиазидовой группе относятся также бринальдикс (20-60 мг/сут), хлорталидон (25-100 мг/сут).

2. Фуросемид (лазикс) оказывает угнетающее влияние на активную реабсорбцию хлора, действует на восходящую часть петли Генле, а в больших дозах также на проксимальные канальцы. Диуретическое действие начинает­ся через 15-20 минут и продолжается в течение 4 часов. Начальная доза при приеме внутрь - 20-40 мг, максимальная - 400-600 мг, при внутривенном вве­дении дозы колеблются от 20 до 1200 мг.

Этакриновая кислота (урегит) действует подобно фуросемиду, несмотря на то, что имеет другую химическую структуру. Назначается по 50 мг/сут внутрь после еды, при необходимости суточную дозу повышают до 200 мг. Диурез наступает через 2 часа и прекращается через 6-9 часов.

3. Калийсберегающие диуретики. К этой группе относятся спиронолактоны (альдоктон, верошпирон). Это антагонисты альдостерона. Действу­ют на дистальные канальцы, не исключается их действие на уровне прокси­мальных канальцев. Суточная доза верошпирона колеблется от 25 до 200-300мг. Диуретическое действие начинается через несколько дней.

Калийсберегающим свойством обладает также триамтерен. Препарат действует на дистальные канальцы, ингибируя транспорт натрия. Назначает­ся в дозе 50-300 мг (в среднем 200 мг) в 1-2 приема (после завтрака и обеда). Его можно сочетать с более сильными диуретиками. Близок по структуре и действию амилориз, назначаемый в дозе 5-20 мг/сут.

4. Осмотические диуретики. Эти препараты повышают осмолярность клубочковой мочи и тем самым снижают канальцевую реабсорбцию. Чаще применяется маннитол - 10-20 % р-р, вводится внутривенно медленно из расчета 0,5-1 г/кг массы тела.

Салуретики проксимального действия целесообразно сочетать с дистальными калийсберегающими средствами. Особенно благоприятно сочета­ние тиазидов с верошпироном или триамтереном. При необходимости салу­ретики нужно сочетать с препаратами калия (хлоридом калия). Имеются официальные сочетания препаратов, включающие салуретики и калийсбере­гающие диуретики: триампур (25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида).

Фуросемид, введенный в период максимального эффекта тиазидов, повышает диурез. Тиазидовые диуретики усиливают действие этакриновой кислоты (урегита). Эуфиллин потенциирует действие натрийуретиков при ннутривенном введении на высоте пика диуреза (через 30 минут после прие­ма фуросемид а или урегита).

Побочные эффекты диуретиков: нарушение водно-солевого обмена и функции почек, токсическое действие, аллергические реакции (кожная сыпь, изменения крови, васкулиты).

Назначение больших дох мочегонных средств вызывает чрезмерное выведение жидкости и электролитов. Это может привести к падению АД, ортостатическому коллапсу, а также сопровождаться жаждой, анорексией, тошнотой, судорожными подергиваниями мышц. Развиваются различные на­рушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (гипокалиемия, гипонатриемия, ацидоз, алкалоз). Гипонатриемия проявляет­ся слабостью, сонливостью, ортостатической гипотензией и олигурией. Реф-рактерность к мочегонным средствам заставляет заподозрить гипонатриемию. Тиазидовые диуретики, фуросемид и урегит могут вызвать метаболиче­ский алкалоз, который проявляется клинически гиповентиляцией и повыше­нием нервно-мышечной возбудимости с развитием тетании, поскольку уменьшение концентрации водородных ионов ведет к снижению содержания кальция.

К токсическому действию относят способность фуросемида и этакриноной кислоты иногда вызывать снижение слуха при быстром внутривенном введении. При применении внутрь этих препаратов наблюдаются желудочно-кишечные расстройства: рвота, чувство жжения по ходу пищевода, боли в поджелудочной области.

Кроме того, некоторые мочегонные средства несовместимы с другими лекарственными препаратами. Например, нельзя сочетать урегит или фуросмид с канамицином, стрептомицином и гентамицином - это может привести к глухоте. Комбинация урегита или фуросемида с цефалоридином нефротоксична. При сочетании диуретиков с аспирином нарушается секреция по­следнего почками. При одновременном лечении диуретиками и препаратами кальция может развиться гиперкальциемия.

При НС, если клубочковая фильтрация не снижена или снижена незна­чительно, можно начать лечение с тиазидовых диуретиков. При их неэффек­тивности или сниженной клубочковой фильтрации назначают петлевые диу­ретики - фуросемид в дозах от 40 до 600 мг/сут (при в/в введении - до 1200 мг/сут). При очень выраженных отеках с резко сниженной экскрецией натрия фуросемид можно сочетать с другими диуретиками, например метолазоном и даже с тиазидами. Для профилактики гипокалиемии рекомендуется прием препаратов калия или спиронолактона.

При массивных отеках возможно использование бессолевого альбумина - 20% р-р 100 мл в/в в сочетании с фуросемидом в дозе 200-240 мг в/в (после альбумина). Эффективно также введение фуросемида вместе с низкомолеку­лярными декстранами (реополиглюкин). Однако необходимо помнить, что при выраженной почечной недостаточности и значительной гипопротеинемии назначение форсированного диуреза может привести к резкому падению объема крови и развитию гиповолемического шока.

При рефрактерное теков можно применять слабительные средства.

При нефритах с нефротическим синдромом патогенетически обосновано применение глюкокортикостероидов или цитостатиков (см. лечение гломерулонефритов и поражений почек при системных заболеваниях соедини­тельной ткани).

Ингибиторы АПФ применяются для лечения НС в связи со способно­стью уменьшать протеинурию, снижая внутриклубочковую гипертензию и уменьшая проницаемость клубочкового фильтра для макромолекул. Их на­значают в среднетерапевтических дозах.

Антикоагулянты и антиагреганты. Применяется гепарин - 10.000-40.000 ЕД/сут, в редких случаях доза может увеличиваться до 50.000-60.000 ЕД/сут. Вводится в/в или п/к под контролем свертываемости крови в течение 8 недель. При уменьшении дозы гепарина во второй половине курса добав­ляются антикоагулянты непрямого действия (например, варфарин под контролем международного нормализованного отношения - MHO).

Назначаются антиагреганты - курантил в дозе 225-330 мг/сутки.

Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно индометацин, применяются редко, так как могут привести к развитию ОПН.

Лечение липидных нарушений включает в себя диету, прекращение ку­рения и избыточного приема алкоголя, применение статинов и пробукола.

При лечении -НС у больных первичным амилоидозом в альбуминурической и отечной стадии рекомендуется диета с ограничением животного белка (до 70 г в сутки) и казеина (молоко, сыр) и увеличение в диете продуктов, со­держащих крахмал (картофель, кукуруза, рис). Подобной диеты следует при­держиваться годы. Рекомендуется прием сырой печени по 100 г в день в те­чение месяца, с перерывом и до 2-3 лет.

Из медикаментозных средств используются аминохолиновые препараты: ислагил, резохин, плаквенил по 0,5 в день после еды. Применяется также колхицин - 1,5-2 мг в сутки до 30 месяцев. Левомизол, как стимулятор кле­точного иммунитета по 150 мг х 3 раза в неделю. Мелфалан (левый изомер сарколизина) по 30-50 мг 1 раз в 7 дней. Общая доза- 150-200 мг. Диметил-гульфоксид по 2 мл внутрь, ежедневно с увеличением до 10 мл. Кроме того, назначаются метионин, аскорбиновая кислота, панкреатин в обычных дози­ровках.

Рекомендуются климатические курорты: Байрам-Али, Бухара, Моха-Хосе, а в период стойкой ремиссии нефротического синдрома - на Южном йерегу Крыма (Ялта). Показания к курортному лечению зависят от основного заболевания, наличия нефротической гипертонии и состояния функции по­чек.

Профилактика включает в себя адекватное раннее лечение основного заболевания и диспансеризацию всех больных с признаками поражения по­чек.