Амилоидоз почек

Амилоидоз - группа заболеваний, характеризующаяся внеклеточным отложением в тканях специфического нерастворимого фибриллярного белка - амилоида.

Термин «амилоид» ввел R.Virchow. Особенностью амилоидной фибрил­лы по сравнению с другими фибриллярными белками интерстиция является своеобразная пространственная организация молекулы - кросс-р-складчатая конформация, дающая двойное лучепреломление. Это свойство используется в диагностике амилоида - амилоид в препарате, окрашенном красным конго, в поляризованном свете дает характерное зеленое свечение.

Эпидемиология. Изучена недостаточно. В США заболеваемость состав­ляет 5,1 - 12,8 на 1 млн населения ежегодно (в основном AL-амилоидоз).

В Европе среди причин ХПН на долю амилоидоза почек приходится около 1%. В странах Северной Европы (Швеция, Норвегия) - значительно выше, в Финляндии - около 19% за счет распространенного в этих странах семейного ATTR-амилоидоза. По данным аутопсий в России на долю ами­лоидоза пришлось 1,1% всех вскрытий, из них - 0,1% на первичный AL-амилоидоз (Серов В.В.,1977).

Этиология и патогенез. Амилоидогенез является сложным и многосту­пенчатым процессом, многие звенья которого остаются неясными.

Известные в настоящее время белки-предшественники системных форм амилоидоза, циркулирующие в крови больных амилоидозом, определяются и в крови здоровых пациентов. Причиной появления амилоидогенности бел­ков-предшественников является их молекулярная гетерогенность, т.е. суще­ствование амилоидных аллотипов белка. Это может либо наследоваться, ли­бо возникать в результате спонтанных мутаций в течение жизни. Так, например, при старческом амилоидозе в амилоидогенезе имеют значение конформационные нарушения белков при нарастающей с возрастом брадитро-фии тканей.

Классификация. Используют классификацию ВОЗ (1993). Выделяют системные (генерализованные) и локальные формы; первичный и вторичный амилоидоз.

К системному амилоидозу относятся:

• AL-амилоидоз

• АА-амилоидоз

• семейный ATTR-амилоидоз

• сенильный ATTR-амилоидоз

• диализный РгМ-амилоидоз

АА-амилоидоз объединяет вторичный амилоидоз у больных ревматоид­ным артритом, анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), псориатическим артритом, опухолями (в том числе гематологическими лимфомами, лимфогрануломатозами), неспецифическим язвенным колитом, бо­лезнью Крона, туберкулезом, гнойно-деструктивными процессами, синдро­мом Макла-Уэлса (доминантно-наследуемая семейная нефропатия с крапив­ницей и глухотой).

АА-амилоидоз образуется из сывороточного предшественника (SSA) -острофазного белка, продуцируемого в ответ на воспаление (его количество повышается в много раз). SAA является а-глобулином, по функциональным свойствам близким С-реактивному белку.

Органами-мишенями АА-амилоидоза являются почки, печень, селезенка, кишечник, надпочечники.

AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз, ами­лоидоз при миеломной болезни, В-клеточных опухолях (болезнь Вальдестрама и др.).

Предшественниками AL-амилоидоза являются вариабельные участки легких цепей моноклонального иммуноглобулина, чаще Х-, реже к-типов.

Основными органами-мишенями при AL-амилоидозе являются сердце, язык, желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа, почки.

Клинические проявления. Амилоидоз почек обычно манифестирует протеинурией (при АА-типе в 100% случаев, при AL-типе - 82%). Вначале протеинурия может эпизодически уменьшаться или увеличиваться, особенно при обострении основного заболевания.

Довольно скоро она принимает постоянный характер - 3-5 г/л и более, что приводит к развитию гипопротеинемии и связанного с ними отечного синдрома.

У 46-50% больных АА-амилоидозом и у 32% с AL-амилоидозом заболе­вание диагносцируется на стадии нефротического синдрома. Последний, как правило, проявляется всеми классическими симптомами - массивной про­теинурией, выраженными отеками, гипоальбуминемией, гиперхолестерине-мией. Особенностью нефротического синдрома при амилоидозе является его упрорство и сохранность при ХПН.

У ряда больных манифестацией амилоидоза может быть почечная недос­таточность - у 33% больных ХПН, у 6% - ОПН.

В 12,5% случаев дебют амилоидоза может быть с ХПН без протеинурии, что чаще наблюдается при AL-амилоидозе и связано с преимущественным поражением сосудов без существенного вовлечения клубочков.

Поражение сердца характеризуется развитием рефрактерной к лечению застойной сердечной недостаточности по рестриктивному типу, разнообраз­ными нарушениями ритма и проводимости (AV-блокада, синдром слабости синусового узла), очаговыми поражениями миокарда (псевдоинфаркт). На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, нарушения ритма и проводимости. ЭХОКГ - картина рестриктивной кардиомиопатии с нарушением диастоли-ческой функции левого желудочка.

Периферическая нервная система. Поражение встречается у 17% больных в виде периферической полинейропатии сенсорного, реже моторно­го типа.

Нарушения вегетативной нервной системы (автономные дисфункции) проявляются симптомами ортостатической гипотонии, импотенцией, сфинк-терными расстройствами. У 20% больных AL-амилоидозом развивается си­дром карпального канала.

Желудочно-кишечный тракт поражается на всем протяжении Очень характерный признак AL-амилоидоза — макроглоссия.

Кишечная диспепсия проявляется диареей.

Гепатомегалия встречается у 30% больных AL- и у 50—60% АА-амилоидозом. Функция печени, как правило, остается сохранной. Могут быть умеренные симптомы холестаза.

Селезенка увеличена у 5% больных AL и у 30-40% АА-амилоидозом.

При AL-амилоидозе наблюдается развитие геморрагического синдрома вокруг глаз - «глаза енота», «симптом очков».

Возможны самые различные изменения кожи - папулы, узлы, бляшки, диффузная инфильтрация кожи; вовлечение щитовидной железы; поражение респираторного тракта - охриплость голоса, опухолевый легочный амилоидоз, имитирующий картину рака легкого.

Параклиническая диагностика. В общем анализе крови - ускорение СОЭ, тромбоцитоз.

В общем анализе мочи - выраженная протеинурия; скудный мочевой остаток: микрогематурия у 3-11% случаев, иногда макрогематурия (0,3%); асептическая лейкоцитурия (30—40% случаев); гиалиновые и зернистые ци­линдры, дающие резко положительную ШИК-реакцию.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия - гипоальбуминемия, гипер-у-глобулиемия; при ХПН - повышение уровня креатинина, мочевины; снижен X фактор свертывания крови.

УЗИ почек - в большинстве случаев размеры почек увеличены.

Диагноз амилоида должен подтверждаться морфологически. При АА- и AL-амилоидозе информативным методом является исследование биоптата

стенки прямой кишки (информативность составляет 50-70%), почек и печени (амилоидоз удается обнаружить в 90-100% случаев).

При AL-амилоидозе применяют также биопсию десны, костного мозга, подкожной жировой клетчатки.

Лечение. Направлено на уменьшение синтеза предшественников, из ко­торых образуется белок амилоида.

Лечение вторичного АА-амилоидоза предполагает обязательное удале­ние источника продукции SAA - опухоли, костных секвестров, излечение туберкулеза, других хронических инфекций, резекцию кишки при тяжелых осложненных формах неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. При лечении ревматоидного артрита базисными препаратами (например, цитостатиками) амилоидоз развивается реже, а при уже развившемся ами-лоидозе отмечается уменьшение его клинических проявлений.

При АА-амилоидозе у больных периодической болезнью показан дли­тельный прием (иногда пожизненный) колхицина в дозе 1,5-2 мг. Имеются наблюдения успешного применения колхицина при вторичном АА-амилоидозе.

Сообщают о положительном эффекте диметилсульфоксида - ДМСО - в дозе не менее 10 г/сут в течение 6 мес и более. Такой режим приема часто не удается закончить из-за побочных явлений (частые аллергические реакции, неприятный запах изо рта).

У больных ревматоидным артритом с вторичным амилоидозом опреде­ленный эффект дает делагил в дозе 0,25-0,5 г/сут.

При AL-амилоидозе, как и при миеломной болезни, применяют различ­ные схемы полихимиотерапии с целью уменьшения продукции легких цепей иммуноглобулинов. Наиболее эффективно себя зарекомендовала схема мелфалан 0,15 мг/кг + преднизолон 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-6 недель. Длительность лечения от 6 мес до 1 года.

У больных AL-амилоидозом моложе 60 лет применяют более агрессив­ные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, ииклофосфана и др.

При ХПН дозу указанных выше препаратов снижают соответственно степени снижения клубочковой фильтрации.

Более перспективный метод лечения АА- и AL-амилоидоза с ХПН -трансплантация почек.

В лечении семейного ATTR-амилоидоза основным направлением явля­ется трансплантация печени, где происходит синтез транстиретина - предше­ственника амилоида.

Симптоматическая терапия. При ХСН используют в основном диуре-i ики и ингибиторы АПФ; сердечные гликозиды и р-адреноблокаторы не на-шачают.

При ортостатической гипотонии показана диета с содержанием поварен­ной соли более 6 г/сут, назначают также минералокортикоиды (ДОКСА).

При диарее уменьшают содержание жиров, растительной клетчатки, ог­раничивают потребление жидкости.

Многие авторы до настоящего времени рекомендуют в качестве пище­вой добавки сырую печень.