Клиническая классификация хронического ГН (И.Е.Тареева, 1995)

• Нефротический ГН.

• Латентный или хронический ГН с изолированным мочевым син­дромом.

• Гематурическая форма.

• Гипертонический вариант.

• Смешанная форма.

• Терминальный хронический ГН (конечная стадия ГН любого ти­па).

Острый ГН. Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый острый ГН, который развивается в среднем через 10-12 дней после ангины, фарингита или обострения хронического тонзиллита. За этот срок происходит образование AT. Возбудителем является (3-гемолитический стрептококк группы А (серотипы 12, 4, 1, 49) и некоторые другие нефритогенные типы. Как правило, развитие острого ГН сопровожда­ется нарастанием титра антистрептококковых AT.

Клинические проявления острого ГН чрезвычайно разнообразны - от крайне скудных (случайно выявляются изменения мочи в процессе обследо­вания) до ярких, с бурно развивающейся классической триадой симптомов - отеки, гипертония, гематурия. Этим симптомам могут предшествовать об­щая слабость, головная боль (только у части больных она связана с артери­альной гипертонией), жажда, олигурия. Боли в поясничной области тупого, ноющего характера выявляются у!4 всех больных, обычно они имеют дву­сторонний характер и возникают с первых дней заболевания. В дальнейшем отмечается одышка, сердцебиение, тошнота рвота, отеки различной степени выраженности. Последние отмечаются у 70-90% больных, являются наибо­лее ранними и частыми признаками острого ГН; у 50% случаев они бывают значительными. Преимущественная локализация отеков на лице на фоне бледности кожи; отек лица наиболее выражен утром, днем спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. Остро возникшая гиперволемия приводит к рас­ширению полостей сердца; размеры его нормализуются после восстановле­ния диуреза и уменьшения отеков.

На верхушке отмечается ослабление I тона, систолический шум за счет относительной недостаточности митрального клапана; акцент II тона над аортой. АД обычно повышено умеренно (160 и 100 мм рт.ст.) у 60-70% больных. Длительное и стойкое повышение АД прогностически неблагопри­ятно. У лиц с ранее нормальным АД изменение сетчатки не характерно.

Протеинурия отмечается у большинства больных и может достигать вы­соких цифр (более 1 г/л). Массивная протеинурия сохраняется обычно 1-2 недели, умеренная длится несколько месяцев. В последние годы артериаль­ная гипертония встречается реже. Дизурические явления (учащенное, реже болезненное мочеиспускание) возникают очень редко.

Олигурия и даже анурия возможны в первые дни заболевания и продол­жаются обычно 2-3 дня. Для олигурии характерна высокая относительная плотность мочи. Длительная олигурия - плохой прогностический признак.

В моче отмечается эритроцитурия, цилиндрурия (обычно гиалиновые). При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», может быть красной или коричневатой. В крови ускорена СОЭ, незначительная анемия.

Изменения ЭКГ неспецифичны (низкий вольтаж, удлинение интервала PQ, двухфазность и уплощение зубца Т).

В 10-15% случаев острый ГН может хронизироваться. Об этом можно говорить, если в течение года сохраняются гипертония или отеки, либо про­теинурия более 1 г/л.

Быстропрогрессирующий ГН. (синонимы: злокачественный, подост-рый, экстракапиллярный с полулуниями, фульминантный).

Заболевание характеризуется четким клинико-морфологическим син­дромом и очень неблагоприятным течением. Сохраняет все признаки классического нефрита Брайта. Начинается как острый ГН, иногда без бурных сим­птомов. Типичны выраженные отеки типа анасарки, резкая холестеринемия (до 30 ммоль/л), гипопротеинемия, высокая протеинурия (более 3,5 г/л), ге­матурия. Относительная плотность мочи быстро снижается, несмотря на дли­тельную олигурию. За короткое время развивается анемия, азотемия (обычно в первые недели), которые неуклонно прогрессируют. Отмечается стойкое повышение на высоких цифрах АД, развивается ретинопатия с отслойкой сетчатки. Злокачественный нефрит можно заподозрить, если уже на 4-6 неде­ле остро начавшегося нефрита снижена относительная плотность мочи, по­вышено содержание холестерина, креатинина в плазме крови, стойкая арте­риальная гипертония. Больные умирают через 6-18 мес.

Морфологически характерен пролиферативный ГН с фибринозно-эпителиальными полулуниями, которые по данным биопсии могут разви­ваться уже спустя неделю. Часто выявляется фибриноидный некроз клубоч­ков и артериол, диффузная пролиферация эпителиальных клеток в большей части клубочков, тотальная или сегментарная облитерация боуменовских пространств.

Лечение ГН. Проблема лечения нефритов - одна из острейших в неф­рологии. Основные задачи:

♦ оценить, насколько велика активность процесса и возможность прогрессирования нефрита и оправдывает ли она риск применения тех или иных терапевтических воздействий;

♦ остановить прогрессировать или хотя бы замедлить темп нарастания симптомов;

♦ добиться обратного развития поражения почек (в идеале - полного вы­здоровления).

Режим постельный в период обострения воспалительного процесса, од­нако, и в этом случае ограничение не должно быть чрезмерным. При доста­точной функции почек белок назначается из расчета 1 г/кг массы; при разви­тии отеков ограничивают потребление воды и поваренной соли; при развитии

артериальной гипертонии - только поваренной соли. Более жесткие ограни­чения требуются при нефротическом синдроме любого генеза: поваренная соль ограничивается до 3 r/сут (пищу не солят), обычную питьевую воду це­лесообразно заменить дистиллированной.

Лекарственная терапия включает следующие препараты.

1. Глюкокортикоиды (ГК). Они обладают следующими патогенетиче­скими действиями:

- подавляют синтез антител;

- тормозят образование иммунных комплексов;

- действуют на клеточный иммунитет (подавляют клеточный ответ на митогены - бластогенез лимфоцитов);

- подавляют активированными лимфоцитами лимфокинов, которые по­вышают сосудистую проницаемость и уменьшают выработку интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов;

- останавливают активацию комплемента;

- тормозят высвобождение лизосомальных энзимов из фагоцитирующих клеток;

- снижают проницаемость клубочковой базальной мембраны;

- останавливают активацию фосфолипазы Аг и предупреждают образо­вание лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов, тромбоцитактивирующих факторов.

Общие показания для ГК: высокая активность процесса, наличие неф-ротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии (морфологи­чески - это мембранозный, мезангио-пролиферативный ГН и минимальные изменения клубочков). Лечение ГК малоперспективно при мезангио-капиллярном, диффузном фибропластическом ГН и фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Оптимальная схема: 0,8 - 1 мг/кг массы в течение 8 недель, затем в те­чение 8 недель дозу медленно снижают до поддерживающих и назначают последние 10 мг/сут в течение 6 мес (необходимость поддерживающих доз признается не всеми авторами). Возможна альтернирующая схема прием преднизолона - через день с однократным применением двойной дозы.

При назначении преднизолона в составе сочетанных схем дозу рассчитывают из расчета 0,5 мг /кг массы в сутки.

Пульс-терапия - в/в введение 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона в течение 3 дней подряд. Показана при быстропрогрессирующем ГН.

Побочные действия: ятрогенный гиперкортицизм, стероидная гипертония, нарушение углеводного обмена вплоть до развития стероидного сахар ного диабета, остеопороз, асептический некроз костей, язвенное поражени желудочно-кишечного тракта с кровотечениями, гипокалиемия, гипотрофн вследствие катаболизма белка, повышенная склонность к интеркуррентны инфекциям, вегетативные нарушения вплоть до развития стероидного психе за и др. Несколько реже побочные действия отмечаются при альтернируй щем приеме ГК.

2. Иммуносупрессивные средства (цитостатики). В нефрологии применяют циклофосфан, азатиоприн, хлорамбуцил. Их действие связывают влиянием на различные пролиферируюшие клетки, в том числе иммунокои петентные. Азатиоприн (имуран) из группы антиметаболитов. Активно вмешивается в пуриновый обмен, нарушает синтез нуклеиновых кислот. Ингибирует пролиферативный ответ после индукции Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток. Доза 1,5-3 мг/кг в сутки.

Циклофосфан — цитостатик алкилирующего ряда. Иммуносупрессивнс действие связано с подавлением функции В-лимфоцитов. Доза 1,5-3 мг/кг сутки или 200 мг в/в 1 - 2 раза в неделю.

Хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) более активен, чем циклофосфан по механизму действия близок к последнему. Доза 6-10 мг/сут.

Общее показание: активные формы ГН, нефротический синдром (в то числе с гипертонией) при стероидрезистентных формах; при развитии побочных действий от ГК, препятствующих их дальнейшее проведение.

При выборе цитостатика необходимо помнить следующее положение: азатиоприн менее опасен, но менее активен; алкилирующие препараты более активны, но и более опасны.

Побочные действия: угнетение костно-мозгового кроветворения - лей­копения, тромбоцитопения, агранулоцитоз (при снижении числа лейкоцитов менее Зх109/л- лечение прекращают); токсическое поражение печени; обост­рение латентной инфекции (в том числе туберкулеза) или ее присоединение; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе).

Помимо стандартного назначения цитостатиков используют пульс-терапию. Циклофосфан (циклофосфамид) 800-1400 мг 1 раз в месяц в тече­ние 5-6 мес.

Цитостатики часто применяют в сочетании с ГК, в этом случае преднизолон назначают в малых дозах.

Одним из условий эффективности цитостатиков является их длительный прием (не менее 6 мес, желательно, по мнению большинства нефрологов, в течение 1 -2 лет).

Антилимфоцитарный глобулин, циклоспорин, ортоклон Т3 используются только при трансплантации почек.

3. Антикоагулянты и антиагреганты. Основная цель их применения у больных ГН - воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внут-рисосудистой коагуляции. Гепарин влияет на все фазы свертывания крови, тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает диуретическим, натрийуретическим, отчасти гипотензивным дейст­вием. Оправдано его применение при отечном синдроме, резистентным к действию диуретиков. При подкожном введении терапевтическая концентра­ция сохраняется на протяжении 8-10 часов. Суточная доза составляет 15 000-40 000 ЕД, которую делят на 3-4 введения. Доза считается адекватной, если через 4-5 час после подкожного введения гепарина время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а тромбиновое время - в 2 раза. В последнее время гепарин применяют в дозе 10 000-15 000 ЕД /сут.

Длительное неконтролируемое лечение гепарином может осложниться кро­вотечениями, возможны аллергические реакции.

Курантил - повышает содержание цАМФ в тромбоцитах, стимулирует биосинтез простациклина в сосудистой стенке. Его антитромбоцитарный и сосудистый эффекты дозозависимые. В нефрологической практике приме­няют 4—10 мг/кг в сутки длительно. Лучше начинать лечение с 25 мг/сут с повышением дозы каждые 3—4 дня на 25 мг до рекомендуемых.

Побочные действия: покраснение лица, головная боль. При оператив­ных вмешательствах курантил лучше отменить.

Ацетилсалициловая кислота - ингибирует простагландин-синтетазу. Назначают в дозе 0,25-0,5 г/сут. Целесообразно сочетание с курантилом (действие потенцируется взаимно). Использование в малых дозах обычно не вызывает побочных эффектов, однако необходимо помнить об ульцироген-ном действии, возможности развития бронхообструктивного синдрома, агра-нулоцитоза.

Пентоксифиллин (трентал) способствует накоплению цАМФ в тром­боцитах за счет ингибирования фосфодиэстеразы. Суточная доза 0,2-0,3 г.

Перспективно использование наиболее мощного из существующих антиагрегантов тиклида (тиклонидина).

4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В нефрологии используются в связи с их локальным (в почке) угнетением син­теза простагландинов, уменьшением процессов воспаления, отчетливым ан-типротеинурическим действием (механизм последнего не совсем ясен).

Наибольшей активностью обладает индометацин. Суточная доза 150 мг.. Лечение лучше начать с дозы 50 мг, постепенно ее повышая.

Побочные действия: диспепсические расстройства (тошнота, рвота, бо­ли в животе, запор), крапивница, кожная сыпь, лихорадка, депрессия; воз­можно повышение АД, снижение активности диуретиков; редко - агранулоцитоз, апластическая анемия.

При снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин, повышении креатинина и калия в сыворотке крови препарат немедленно отменяют.

Сочетанные схемы лечения. Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены схемы лечения ГК с цитостатиками, а также так называемая 4-компонентная схема: преднизолон + цитостатики + антикоагулянты (с по­следующей заменой его на варфарин) + антиагреганты (курантил). В течение 8 недель назначается преднизолон 60 мг/сут, азатиоприн 2 мг/кг в сутки, ку­рантил 10 мг/кг в сутки, гепарин в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени. Затем в течение года продолжается лечение азатиоприном и дипи-ридамолом (курантилом) в этих же дозах, гепарин заменяется фенилином в дозе, вызывающей удвоение протромбинового времени.

Лечение отдельных клинико-морфологических вариантов ГН. Из диетических рекомендаций целесообразно в течение 2-3 дней назначить раз­грузочную диету - например: яблочный день - 1,5 кг яблок; арбузный день -1,5 кг арбузов в день. После разгрузочных дней больного переводят на пол­ноценный рацион с соблюдением диеты, назначаемой при нефротическом и гипертоническом синдромах.

Острый ГН. При наличии тесной связи развивается ОГН со стрептокок­ковой инфекцией, целесообразно назначить в первые дни болезни (5-7 дней) пенициллин или полусинтетические пенициллины в стандартной дозе. Дли­тельная антибактериальная терапия показана при развитии ОГН при сепсисе, инфекционном эндокардите.

При нарастании отеков назначают мочегонные: гипотиазид 50-100 мг/сут или фуросемид 80-120 мг/сут (может назначаться при сниженной КФ) в течение 3—4 нед. При выраженной и стойкой гипертонии назначают гипо­тензивные препараты: допегит 500-2000 мг/сут, ингибиторы АПФ в стан­дартных дозах; блокаторы р-адренергических рецепторов могут дополнить гипотензивную терапию (монотерапия не оказывает гипотензивное дейст­вие).

При сохранении значительной протеинурии более 1-1,5 мес показано назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки. При развитии нефротическо-го синдрома также целесообразно назначить преднизолон в такой же дозе и гепарин по 15 000 - 40 000 ЕД/сут. Во всех других случаях затяжного тече­ния острого ГН рекомендован курантил 225- 400 мг/сут.

Латентный ГН. При протеинурии менее 1 г/сут и эритроцитурии до 5-8 в п/зр. (при сохранной функции почек) активная терапия не показана. Воз­можно назначение курантила в суточной дозе 200-225 мг курсами по 2-3 ме­сяца с такими же перерывами, трентала (300 мг/сут), делагила (0,25 г/сут).

При протеинурии более 1-2 г/сут показаны курантил 225-400 мг/сут, трентал 300 мг/сут, возможно назначение индометацина 150 мг/сут. Если протеинурия сопровождается нарастанием эритроцитурии и нарушением функции почек, можно назначить активную терапию: 4—компонентную схему лечения, цитостатики с умеренными дозами преднизолона (0,5 мг/кг в сутки).

Нефротический ГН. Без гипертонии и признаков ХПН всегда требует активного лечения. Показана массивная терапия ГК. По данным И.Е. Тареее-вой, ГК показаны при гиповолемическом варианте и высокой активности ре­нина плазмы; неэффективны - при гиперволемическом варианте и низкой ак­тивности ренина. При НС, сочетающемся с артериальной гипертонией, пока­зано назначение цитостатиков (с малыми дозами ГК или без них) или лече­ние по 4-компонентной схеме; возможно проведение курсов гепарина.

Гипертонический ГН. Активная терапия проводится крайне редко (в основном цитостатиками). Показано назначение курантила (до 400 мг/сут), трентала, никотиновой кислоты. Можно курантил сочетать с ацетилсалици­ловой кислотой (0,25-0,5 г/сут).

Гематурический ГН (болезнь Берже) не требует активной терапии. Ре­комендуется делагил, курантил в стандартных дозах. Перспективно назначе­ние фенитоина - селективного блокатора синтеза IgA-полимера.

Быстропрогрессирующий нефрит. Требует энергичного, максимально активного лечения, назначенного без промедления. Показана пульс-терапия метилпреднизолоном или в сочетании с цитостатиками. Эффективно вклю­чение в схему лечения плазмофереза (при доказанном «антительном» генезе болезни) и антикоагулянтов. Отдаленные результаты лечения этой формы ГН желают быть лучшими.

Эфферентные методы лечения: плазмаферез (значительно снижается содержание иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспа­ления, улучшаются процессы микроциркуляции), гемосорбция (улучшаются реологические свойства крови, микроциркуляция).