Мышечная система

При исследовании мышечной системы, кроме осмотра, используют пальпацию, измерение мышцы, а также инструментальные методики: тензоальгиметрию, митонометрию, динамометрию, электромиографию.

Пальпацию мышц проводят ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев в положении больного стоя, сидя, лежа, без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, а затем кончики пальцев погружают внутрь мышечной массы, одновременно на симметричных участках с двух сторон. Начинают с исследования мышцы в покое, а затем в состоянии движения.

При пальпации в поясничном отделе врач стоит сбоку от пациента, ладонью одной руки фиксирует брюшную стенку больного, а подушечками пальцев другой руки идет по горизонтали, соскальзывая с мышцы.

Пальпация мышцы позволяет определить: 1) тургор, трофику, наличие атрофий и напряжение мышц; 2) выявить гипералгические и тригеррные зоны; 3) выявить локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мягкоэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму (округлая, овальная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезает или нет), спаянность с кожей, болезненность.

Пальпируют следующие мышцы: грудинно-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плече-лучевую, среднюю ягодичную, грушевидную, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю тибиальную, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.

Выделяют три степени повышения мышечного тонуса:

I — мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу;

II — мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется определенное усилие;

III — мышца «каменистая», ее невозможно деформировать.

Отмечают также наличие контрактур, их локализацию.

Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины, расположенную по бокам от линии остистых отростков (тяж шириной 1,5—2 см, ниже Л3—5 см), а латеральнее — на тяж еще большей ширины, выпрямитель спины, а еще латеральнее — на квадратную мышцу поясницы. Мышечное напряжение в них сохраняется в норме в пределах наклона вперед на 10—15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. При разгибании момент расслабления мышцы определяют не столь четко. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине, голова при этом находится на коленях врача.

Выделяют три степени снижения мышечного тонуса:

I — незначительное снижение тонуса, едва заметное глазом;

II — легкие атрофии, больше в проксимальных или дистальных отделах;

III — тотальная атрофия мышц.

Количественно мышечный тонус оценивают при помощи миотонометра системы Арсланова в любом положении больного и выражают в миотонах. Для сравнения показателей исследования определяют коэффициент мышечного тонуса (КМТ) — это отношение показателя мышечного тонуса в норме к показателю тонуса исследуемой мышцы (в норме равен 1 относительной единице).

Степень болезненности мыщц определяют пальпацией, а для количественного выражения — методом тензоальгиметрии. Различают три степени болезненности:

I — умеренная болезненность, без двигательных реакций (субьективно);

II — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного;

III — резко выраженная болезненность, общая двигательная реакция больного.

Выделяют мышечно-тонические и дистрофические поражения мышц. В первом случае характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Для триггерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миокслеротомной боли, возникновение стойкого анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в триггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин), от точечного или термического воздействия, в отличие от воздействия на любые другие зоны.

При наличии мышечных уплотнений определяют их выраженность с учетом объема и различают три степени:

I — единичные участки уплотнения занимают менее 1/3 поперечника мышцы;

II — участки уплотнения занимают до 1/2 поперечника мышц;

III — участки уплотнения занимают свыше 1/2 поперечника мышцы.

Миофиксация позвоночника при остеохондрозе — это рефлекторно-тоническое напряжение мышц позвоночника, а позже фиброз диска и других тканей, вызывающих защитную, антальгическую обездвиженность всего позвоночника или пораженного двигательного сегмента и уменьшающего травматизацию тканей, раздражение окончаний синувертебрального нерва. Антальгическая обездвиженность возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную и локальную миофиксацию. Этапы обострения: прогрессирование, стационарный, регрессирование.

Распространенная форма миофиксации характерна для этапа прогрессирования. Это распространенный противоболевой дефанс в результате рефлекторного напряжения как глубоких, так и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов, обычно смежных. Ограниченная форма характерна для стационарного этапа, реже — этапа регрессирования. Здесь захвачено меньшее количество сегментов. Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных мышц. Она присуща этапу регрессирования и стадии ремиссии.

Симптомы, позволяющие оценивать степень выраженности и форму миофиксации: 1) уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза; 2) ограничение сгибания, разгибания, наклонов в сторону; 3) контрактура всех или многих паравертебральных мышц; 4) симптом ипсилатереального напряжения многораздельной мышцы; 5) симптом посадки на одну ягодицу; 6) симптом «треноги» или «распорки»; 7) симптом «подкладной подушки»; 8) симптом Ласега, Бехтерева, Минора, Дежерина.

Затем определяют силу мышц противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по пятибальной системе:

0 баллов — паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного;

2 балла — резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т. д.);

3 балла — значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивление заданному движению);

4 балла — незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении;

5 баллов — нормальная мышечная сила.

Для оценки мышечной силы используют также динамометры различных конструкций при определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С5 возникает слабость дельтовидной мышцы, С6 — двуглавой мышцы, С7 — трехглавой мышцы. Слабость разгибателя большого пальца чаще наблюдается при сдавлении корешка Л5, а слабость икроножной мышцы — корешка S1. При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы — на носках и по ступенькам.

У больных могут возникать и различные гиперкинезы вследствие наличия боли или изменений трофики в периартикулярных тканях.