Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Ситуационная задача. Больная И. 1962 года рождения





Больная И. 1962 года рождения.

Жалобы: На умеренную общую слабость, потливость, утомляемость, периодические боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, снижение массы тела.

Анамнез заболевания: В феврале 2009 года при обследовании у терапевта по поводу хронического панкреатита в гемограмме выявлены изменения в виде лейкоцитоза до 90 Г/л со сдвигом формулы до молодых форм миелоидного ряда. Для обследования с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения госпитализирована в гематологическое отделение ККБ №2.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания:

Операции: 1995 апоплексия яичника,

2000 — по поводу кисты поджелудочной железы;

2007 — по поводу гнойника носа;

травмы - мелкие бытовые.

Перенесённые заболевания - простудные, ГБ, хронический аднексит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Аллергическая реакция на антибиотики цефалоспориного ряда.

Трансфузионный анамнез - ранее гемотрансфузий не было.

Вредные привычки - отрицает.

Гинекологический анамнез - mensis умеренные, регулярные, нарушение менструального цикла в последние месяцы.

Статус при поступлении: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, папилломатоз кожи. Периферические лимфоузлы — подчелюстные до 0,8 см, эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 70 в минуту, АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень + 4,0 см. плотная (16 х 12 х 10 см); селезёнка + 6,0 см, плотная, чувствительная. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Обследование:

Группа крови - О (I) Rh (+); ЭДС- отр; сахар крови 4,7 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатели 19.03.09 27.03.09 7.04.09
Цвет Жёлт жёлт жёлт
Прозрачность Полн полн полн
Реакция Кисл кисл кисл
Плотность     м/м
Белок Нет нет нет
Сахар Нет нет нет
Эпителий 1-3 1-3 1-2
Лейкоциты Ед ед ед
Оксалаты     +
Ураты      

 

Клинический анализ крови

Показатели 19.03 27.03 31.03 3.04 7.04 9.04
Гемоглобин            
Лейкоциты       32,8 18,3 13,8
Эритроциты 3,47 3,19     3,51  
Тромбоциты            
СОЭ            
Э            
П            
С            
Л            
М            
п/м            
н/ц            
Миел            
Юн            
Баз            
Другие ан ++ ан + пой +     ан + пой +  

 

 

Гемостазиограмма: Биохимический анализ

крови:

Показатели 19.03.09
УИА 13"
АПТВ 34"
Протромбиновое время 14"
Фибриноген 4,0
Этаноловый тест отр
РФМК-ТЕСТ  
ХП-а зависимый лизис 8'
Спонтанный лизис 210'
Показатели 19.03.09 9.04.09
Билирубин непрямой 20,7 17,5
АЛТ    
ACT    
Мочевина 5,5  
Креатинин    
Тимоловая 1,5 3,8
Общий белок 71,1 75,8
ЛДГ    
Мочевая кислота ЩФ    

 

 

 

Стернальная пункция:

Миелограмма: от 20.03.09-

Материал полноклеточный.

Бл 1,5
п/м 0,5
миел 18,0
Юн 11,5
п/я 25,5
с/я 28,5
эоз 4,5
баз 0,5
Л 3,0
мон  
баз.н 1,5
п/х.н 2,5
окс.н 2,5

 

 

Эритропоэз: нормболастический, сужен. Гранулопоэз: усилен. Лимфопоэз: сужен.

Мегакариоцитарный росток: 1 мег на 50 п/зр

Цитогенетическое исследование костного мозга от 23.02.09 (ККЦСВМП ) - Кариотип 46, XX, t (9:22) (q34:ql 1). Ph обнаружены в 100%.

Трепанобиопсия от 20.03.09 №5286-5296 - В доставленном трепанобиоптате балки с выраженной резорбцией костной ткани. Полости широкие, диффузно заполнены ядросодержащими элементами. В клеточном составе (в сравнении с цитограммой пунктата) отмечается резко выраженная пролиферация гранулоцитов во всех стадиях созревания, с преобладанием зрелых, созревающих генераций и значительным содержанием молодых элементов (бласты в сравнительно небольшом количестве). Эритрокариоциты разрозненные. Лимфоциты зрелого типа, единичные. Мегакариоциты в виде микро- и макрогенераций, в количестве до 5-7 в одной полости. Микроскопическая картина соответствует хроническому миелолейкозу.

ЭКГ: 19.03.09 - Синусовая тахикардия с ЧСС 91 удар в минуту. Изменения в миокарде задней и боковой стенках.

Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, консультации специалистов:

1. Флюорография ОГП № 44 от 10.02.09 - Без патологии.

2. ФГДС от 20.03.09 - Пищевод свободно проходим, розетка кардии смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество желчи, смешанной с вязкой слизью. Складки продольные, при инсуффляции расправляются полностью. Слизистая очагово гиперемирована. Привратник симметричный, свободно проходим. В луковице 12 ПК слизистая бледно-розовая, блестящая. Заключение: Поверхностный гастрит. Дуодено-гастрлаьный рефлюкс.

3. УЗИ щитовидной железы от 24.03.09 - Контуры чёткие, ровные. Расположение типичное, регионарные лимфоузлы не определяются. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счёт линейной нсчерченности. Правая доля: 43,0 х 12,6 - 16,5 мм (V = 4,3 см3). Левая доля: 37,0 х 13,3 - 14,2 мм (V = 3,3 см3). Перешеек 3,8 мм. Общий объём ЩЖ 7,6 см3. Заключение: Эхопризнаки умеренных диффузных изменений щитовидной железы.

4. УЗИ органов малого таза от 25.03.09

Заключение: Эхопризнаки мелких кист эндоцервикса.

5. Ирригография от 26.03.09 - Ретроградно выполнено одномоментное двойное контрастирование толстой кишки. Заполнение равномерное. Петли ободочной кишки смещены книзу до уровня L3, контурируя края печени и селезёнки. Гаустрация сохранена, перистальтика — по всем отделам. Долнительных теней, дефектов наполнения нет. Заключение: Признаки гепатоспленомегалии.

6. УЗИ брюшной полости: 24.03.09

Печень: Контуры ровные, нечёткие. Эхоструктура средне- и мелкозернистая. Эхогенность повышена, неоднородная. Нижний край выступает из-под края рёберной дуги + 4,0 см. КВР 18,0 см. Толщина правой доли печени 13,4 см. толщина левой доли - 6,4 см. Сосудистая система обогащена за счёт венозного рисунка. Диаметр печёночных вен 0,9 см, воротной вены - 0,9 см. Признаков портальной гипертензии нет.

Желчный пузырь: Обычной формы и размерами: 5,5 х 2.7 см. Стенка уплотнена, утолщена до 0,6 см. Содержимое однородное. Деформаций, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечёткие. Головка - 2,6 см; тело - 1,9 см; хвост - 2,6 см. Структура изменена, эхоплотность усилена, диффузно-неоднородная. Вирсунгов проток нормальный.

Абдоминальные лимфоузлы: не лоцируются.

Селезёнка: Выступает + 5,4 см из-под рёберной дуги. Размеры: 18,3 х 6,6 см. Контур ровный, чёткий. Структура обычная. Эхоплотность повышена.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 11,0 х 5,0 - 1,6 см. Расположение обычное. Правая почка: 10,6 х 5,0 - 1,9 см. Расположение обычное. Урообструкции, камней нет. ЧЛС с обеих сторон некомпактна. КМД сглажена. Паренхима почек неоднородная за счёт рассеянных гиперэхогенных точечных включений до 0,2 см в диаметре.

Заключение: Эхопризнаки гепатоспленомегалии. Хронический холецистопанкреатит. Диффузные изменения паренхимы почек за счёт фиброкальциноза.

 

Лечение: Р II Д 11

 

Химиотерапия:

XT "Hydrea" 20.03 - 10.04.09 1. Капсулы. Гидреа 2000 мг/сутки

 

Антибактериальная терапия:

1. Абактал(Abaktali)0,4 в/в кап х 2 р/день 30.03 — 7.04.09

2. Таб. Амоксициллин(Amoxicillini) 0,25 по 2т х 3 р/день 7.04 — 10.04.09

 

Другие виды лечения:

1. Таб. Аллопуринол(Allopurinolum) 0,1 по 1т х 3 р/день, еж

2. Таб. Эналаприл(Enalapril) 0,01 по 1т х 2 р/день, еж

3. Таб. Кордафлекс(Cordaflex) 0,01 по 1т х 3 р/день 18.03 — 30.03.09

4. Таб. Эгилок(Egilok) 0,05 по 14 т х 2 р/день с 23.03.09, еж

5. Таб. Амброксол(Ambroxolum) 0,03 по 1т х 3 р/день с 30.03.09, еж

6. Таб. Мезим-форте(Mezym forte) по 2т х 3 р/день со 2.04.098, еж

7. Таб. Мезапам(Mezapam)0,01 по 1т на ночь, с 6.04.09, еж

8. NaCl 0,9% - 400,0 + Аскорбиновая кислота(Acidum ascorbinicum)5% - 5,0 в/в кап

9. "Ацесоль"(«Acesolum»). 200,0 в/в кап

10. NaCl 0,9% - 400,0 + Платифиллин(Platyphylline) 0,2% - 2,0 + Но-шпа(No-Spa) 2% - 2,0 в/в кап

11. Рибоксин (Riboxini) 2% - 10,0 в/в стр

12. NaCl 0,9% - 200,0 + Анальгин (Analgini)50% - 2,0 + Димедрол(Dimedrol i) 1% -1,0 в/в кап х 2 р/день

Рекомендации:

 

1. "Д" учёт гематолога поликлиники №9, терапевта по месту жительства с контролем клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.

2. Приём гидроксимочевины 1000 мг/сутки (2 капсулы) с коррекцией дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

• При лейкоцитах 30 - 50 Г/л - по 2000 мг/сут (4 капсулы в день);

• При лейкоцитах 10 - 30 Г/л - по 1000 мг/сут (2 капсулы в день);

• При лейкоцитах 5-10 Г/л - по 500 мг/сут (1 капсула в день);

• При лейкоцитах 3-5 Г/л - по 500 мг (1 капсула) х 3 раза в неделю;

• При лейкоцитах ниже 3 Г/л - препарат временно отменять.

3. Постоянный приём дезагрегантов - таб. Трентал(Trentali) 0,1 по 1т хЗ р/день; таб. Аллопуринол(Allopurinoli) 0,1 по 1т хЗ р/день.

4. Приём в течение месяца таб. Фолиевая кислота(Acidi folici)0,001 по Зт х 3 р/день.

5. При сохранении и (или) нарастании лейкоцитоза, тромбоцитоза — решение вопроса о проведении терапии интерфероном (а 2а или а 2Ь) 3 млн. ME х 3 раза в неделю под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

6. Оформить группу инвалидности в амбулаторных условиях.

7. Дальнейшая тактика лечения - терапия препаратом Гливек - будет решаться после внесения пациентки в реестр.

8. Лист нетрудоспособности открытый.

 

Вопросы к ситуационной задаче:

1) Изменения в клиническом анализе крови, указывающие на патологический процесс

2) Изменения в костном мозге, трепанобиопсии, подтверждающие диагноз.

3) Цитогенетическое подтверждение заболевания.

4) Определить группу прогностического риска.

5) Сформулировать клинический диагноз к ситуационной задаче.

6) Выделите осложнения заболевания.

7) Сопутствующие заболевания

 

Примеры клинических анализов крови при хроническом миелолейкозе.

 

Пример №1.

Показатели Результат Норма
Hb 108 г/л м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ 48 мм/ч м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП 1,0 0,82-1,05
Эритроциты 3,52х1012 м4-5,1х1012 /л ж3,7-4,7х1012
Ретикулоциты 2% 0,2-1,2%
Тромбоциты 45 г/л 180-360 г/л
Лейкоциты 260х109 4,0-9,0х109
Базофилы 8% 0-1%
Эозинофилы 1% 0-5%
Юные    
Палочкоядерные 1% 1-6%
Сегментоядерные 40% 45-70%
Лимфоциты 5% 18-40%
Моноциты 1% 2-9%
Бласты 1%  
Промиелоциты 9%  
Миелоциты 14%  
Метамиелоциты 16%  
Анизацитоз ++  
Пойкилоцитоз +  

Date: 2015-05-22; view: 1096; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.009 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию