Лабораторные и инструментальные методы обследования

Лабораторные и инструментальные методы исследования при коме разделяют на неспецифические (стандартные) и специфичес­кие.

На догоспитальном этапе, как правило, ограничиваются лишь стандартным объемом исследований, в то время как специфичес­кую диагностику осуществляют в условиях специализированных стационаров.

К неспецифическим методам обследования больного в коме от­носят:

1. общий анализ крови и анализ мочи;

2. исследование содержания сахара, мочевины, электролитов, креатинина, кальция и фосфатов в крови;

3. определение активности ферментов сыворотки крови и других биохимических показателей функции печени;

4. определение показателей кислотно-основного состояния и осмолярности крови;

5. ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.

Основными неспецифическими изменениями при комах любой этиологии являются реактивный лейкоцитоз крови и сдвиг рН в кислую сторону. При некоторых отравлениях (ядами кислой при­роды или суррогатами алкоголя) определение рН играет очень важ­ную роль в постановке правильного диагноза.

Неспецифическим является и повышение в крови уровня ве­ществ, образующихся при неблагоприятных изменениях тканей сер­дца, печени, почек, в частности повышение уровня некоторых фер­ментов.

К специфическим методам относят такие исследования, кото­рые позволяют обнаруживать наличие различных ядов в крови, моче и желудочном содержимом (барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, фосфорорганических соединений, хлорированных углеводов, этилового спирта и его суррогатов, наркотиков), а также ме­тоды определения некоторых веществ, образующихся под действи­ем яда (карбоксигемоглобина, метгемоглобина), и выявления в кро­ви и промывных водах серебра при отравлении бледной поганкой.

Специальные инструментальные исследования включают рен­тгенографию черепа, электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуко­вую энцефалоскопию, ангиографию, исследование глазного дна, люмбальную пункцию, нейровизуализационные методы - компь­ютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Компьютерную томографию при коме неясной этиологии по возможности следует проводить как можно раньше. КТ имеет пре­имущества при исследовании структур высокой плотности, таких как костные ткани, кальцифицированные опухоли, гематомы.

С внедрением в клиническую практику аксиальной КТ появи­лась возможность прямой неинвазивной диагностики отека-набу­хания головного мозга, а также наблюдения его динамики и резуль­татов лечения.

Следует помнить, однако, что КТ в ряде случаев не выявляет: мелкие инфаркты мозга на ранних стадиях; мелкие очаги в стволе; энцефалит; механические повреждения аксонов в результате закрытой че­репно-мозговой травмы; тромбоз сагиттального синуса.

Магнитно-резонансная томография является методом выбо­ра при исследовании задней черепной ямки, особенно ствола мозга. Кроме того, при ее использовании значительно лучше визуализиру­ются очаги демиелинизации воспалительного или ишемического про­исхождения.

Только с помощью МРТ можно получить изображение краниальных нервов и прилегающих к ним сосудов. Ангиографический режим позволяет получить детальное изображение измененных артерий.

В целом МРТ имеет неоспоримые преимущества перед КТ; исключением служат только острая черепно-мозговая травма и кровоизлияния в полости черепа. Ограничения использования МРТ свя­заны с малодоступностью для больных данного метода.

Исследование глазного дна позволяет обнаружить отек диска зрительного нерва, указывающий на повышение внутричерепного давления. При разрыве аневризм церебральных артерий часто вы­является субгиалоидное кровоизлияние в виде округлого четко от­граниченного скопления крови между стекловидным телом и сет­чаткой.

Люмбальная пункция у больных в коме проводится в случаях, когда этиология комы не ясна и необходим ее дифференциальный диагноз. Наибольшее значение она имеет в диагностике менингита и менингоэнцефалита, а также внутримозговых кровоизлияний.

Однако при подозрении на внутримозговое кровоизлияние целесо­образно перед люмбальной пункцией провести (при доступности данных методов) КТ или МРТ, которые в большинстве случаев по­зволяют диагностировать внутримозговое кровоизлияние.

Если кровоизлияние верифицировано, не следует прибегать к люмбальной пункции, которая представляет риск для больных с повышени­ем внутричерепного давления, поскольку извлечение спинномозговой жидкости может привести к образованию градиента давле­ния между супра- и субтенториальными пространствами и спрово­цировать височно-тенториальное или мозжечковое вклинение.

В тех же случаях, когда кровоизлияние небольшое и его не удается обна­ружить с помощью КТ или МРТ, люмбальная пункция обычно не представляет опасности.

При бактериальном менингите повышение внутричерепного давления наблюдается почти всегда, но не может служить противо­показанием к люмбальной пункции, так как несвоевременная диаг­ностика гнойного менингита опаснее, чем ее возможные послед­ствия.

При черепно-мозговой травме люмбальная пункция позволяет распознать субарахноидальное кровоизлияние и обнаружить воспа­лительные осложнения.

Однако при реальных подозрениях на внут­ричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (осо­бенно височной локализации) от нее следует воздержаться.

При сочетанной черепно-мозговой травме противопоказаниями к люмбаль­ной пункции являются травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины.

Противопоказа­нием является также инфекционное поражение кожи или мягких тка­ней в области, через которую предполагается проводить пункцию.

Вне зависимости от причины комы люмбальная пункция про­тивопоказана в следующих случаях:

1) при смещении срединных структур мозга (по данным ультра­звуковой эхоэнцефалографии или КТ);

2) при блокаде ликворопроводящих путей, которая может быть заподозрена по данным исследования глазного дна и верифициро­вана с помощью КТ;

3) при клинических признаках вклинения в виде появления фе­номена Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), новых очаговых неврологических симптомов и нарушения зрачковых реакций, быстро нарастающего угнетения сознания;

4) при выявленных на КТ явлениях отека мозга.

Роль электроэнцефалографии в диагностике коматозных со­стояний в связи с развитием нейровизуализационных технологий значительно уменьшилась.

Тем не менее, КТ и МРТ дают лишь ин­формацию о довольно грубых морфологических изменениях струк­тур головного мозга, в то время как ЭЭГ у больного в коме позволя­ет исследовать функциональное состояние головного мозга и его от­делов.

Так, уровень фоновой замедленной активности, выявленной путем ЭЭГ, имеет значение для динамической оценки любой диф­фузной энцефалопатии. Во-вторых, в ряде случаев данные ЭЭГ име­ют диагностическое значение: при комах, возникших на фоне суще­ствовавших ранее, но клинически не звучавших эпилептических припадков, при герпетическом энцефалите, болезни Крейтцфельда-Якоба.

Так, при герпетическом энцефалите нередко регистрируют­ся периодические латеризованные эпилептиформные нарушения (ПЛЭН), представляющие собой острые самоограничивающиеся повторяющиеся разряды частотой 3—7 за 10 с и являющиеся отра­жением периодических изменений кровотока в околокорковых зо­нах.

ПЛЭН как неспецифические проявления локальных патологи­ческих изменений могут регистрироваться при таких патологичес­ких процессах в головном мозге, как субдуральная гематома, суба­рахноидальное кровоизлияние, энцефалиты и др.

Как правило, они регистрируются в первые две недели заболевания и впоследствии регрессируют вне зависимости от прогрессирования патологического процесса.

При герпетическом энцефалите ПЛЭН, как правило, регистрируются в височных отведениях, появляясь чаще как односторонние на 2—3-й день болезни и приблизительно через сутки становясь билатеральными. Такая временная диссоциация в появлении ПЛЭН служит важным диагностическим признаком в отноше­нии герпетического энцефалита, так как отражает наличие двух от­дельных локальных зон патологического процесса в височных до­лях.

Подобная картина не характерна для генерализованных энце­фалитов иной этиологии.

Так называемая альфа-кома, при которой на ЭЭГ регистриру­ется постоянная активность с частотой 8—12 Гц, подобная альфа-ритму, но при этом отсутствуют реакции на внешние раздражители, развивается при поражении верхних отделов варолиева моста или диффузном поражении коры; прогноз для жизни у таких больных неблагоприятный.