Смешанная форма

Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Клиническая картина муковисцидоза отличается значительным полиморфизмом, что и определяет варианты течения заболевания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов — чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз. Учитывая полиморфизм клинических проявлений муковисцидоза, тяжесть течения принято оценивать в большинстве случаев характером и степенью поражения бронхолёгочной системы.

Диагностика.

Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Хронические колиты, холециститы у родственников.

Скрининг-тест. В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови. При положительном результате тест повторяют на 21—28 день жизни. При повторном положительном результате назначают потовый тест.

Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз.

Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

Рентгенологическое исследование лёгких при муковисцидозе позволяет выявить распространённые перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения и ателектазы на фоне выраженной эмфиземы. При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 3—6-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов. Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностически неблагоприятным признаком для пациента.

В копрограмме больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира, но возможно наличие мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен, что позволяет определить степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта. Под контролем данных копрологического исследования проводят коррекцию дозы панкреатических ферментов. Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %.

Особое место в диагностике занимает молекулярно-генетическое тестирование.

Лечение.

Лечение при муковисцидозе включает постоянное очищение бронхиального дерева, антибиотикотерапию и нормализацию питания больных. Для очищения бронхиального дерева показаны муколитики в больших дозах перорально и в аэрозолях, постуральный дренаж, вибромассаж, аутогенный дренаж, форсированная экспираторная техника дыхания, бронхоскопические санации.

Средства от муковисцидоза для детей:

Антибиотикотерапию следует проводить с учётом результатов микробиологического исследования. При муковисцидозе назначают высокие дозы антибиотиков бактерицидного действия, пролонгированные (2-3 нед) курсы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микрофлоры; при обострениях заболевания показано внутривенное введение антибиотиков в сочетании с ингаляционным. В последнее время антибиотики назначают не только во время обострения, но и с профилактической целью при хронической колонизации бронхиального дерева синегнойной палочкой. Используют цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Широко применяют курсы ингаляционной антибактериальной терапии, перорального приёма антисинегнойных препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях, что позволяет уменьшить возможность перекрёстного инфицирования и материальные затраты, повысить качество жизни больных. Для нормализация питания больных необходимы высококалорийная диета без ограничения жиров, постоянный приём ферментных препаратов, покрытых оболочкой, резистентной к желудочному соку (например, креон, панцитрат), приём жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

ГЛАВА 2: Практическая часть.

2.1) Материалы исследования: Проанализировано 34 историй болезни детей с диагнозом «Хронические заболевания легких», которые находились на стационарном лечении в отделении пульмонологии ГДКБ№ 2 в 2014г.

2.2) Методы исследования:

1. клинический;

2. статистический;

3. диагностический.

2.3) Собственные наблюдения и их анализ:

Среди основных хронических заболеваний легких отмечались следующие: 1) хронический бронхит у 11 (32%) детей;

2) муковисцидоз у 10 (29%) детей;

3) бронхоэктатическая болезнь у 5(15%) детей;

4) врожденные пороки развития легких и бронхов у 5 (15%) детей;

5) хронический облитерирующий бронхиолит у 2 (6%) детей;

6) идиопатический фиброзирующий альвеолит у 1 (3%).

Распределение по полу было следующим - мальчиков 16 (47%), девочек соответственно 18 (53%), которое представлено на диаграмме:

Распределение по возрасту было следующим: дети до 1 года-4 ребенка (12%);

от 1 года до 6 лет- 4 ребенка (12%); от 6 до 12 лет- 18 детей (53%); старше 12 лет- 8 детей (23%).

По кратности госпитализации за год, дети распределились следующим образом: 1 раз в год-24 детей (70%); 2 раза в год-9 детей (27%); 3 раза в год-1 (3%).

Длительность госпитализации у 25 детей (74%) составило от 7 до 14 дней; а у остальных 9 детей (26%)- больше 14 дней.

При изучении посева мокроты были выявлены следующие результаты: обильной рост смешанной микрофлоры с преобладанием синегнойной палочки - у 1 ребенка (3%); обильный рост S. aureus- у 10 детей (23,5%); обильный рост St. Viridans - у 1 (3%); у 3 детей (9%) - роста не выявлено.

Один из методов лечения хронических заболеваний легких у детей является антибиотикотерапия. Группы антибиотиков которые применялись для лечения в отделении представлены на диаграмме:

Цефалоспорины получали 15 детей (44%); Макролиды-14 детей (41%); Аминогликозиды-3 (9%).

Заключение:

Хронические заболевания легких до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем в медицине и практического здравоохранения вследствие широкого распространения и неблагоприятного влияния на организм.

Выводы:

1. Данные, полученные при анализе историй болезни, позволяют сказать, что среди основных хронических заболеваний легких у детей преобладают хронический бронхит у 11 (32%) и муковисцидоз у 10 (29%).

2. Распределение по полу было следующим - мальчиков 16 (47%), девочек соответственно 18 (53%).

3. Среди возрастных групп преобладают дети от 6 до 12 лет (53%).

4. При изучении посева мокроты у 10 детей (23,5%) наблюдался обильный рост S. aureus.

5. Из групп антибиотиков: 15 детей (44%) получали цефалоспорины; а 14 детей (41%)- маролиды.

Практическая значимость:

На основе сделанных выводов можно придти к заключению о необходимости комплексного системного подхода в решении проблемы хронических заболеваний легких у детей. Раннее выявление, адекватное и своевременное лечение острых заболеваний легких может реально снизить процент детей болеющих хроническими заболеваниями легких.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Хронические заболевания легких у детей под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. ИД Практика, 2011г-224с.

2.. Болезни органов дыхания практическое руководство под редакцией В.К. Таточенко. 2012г.

3.Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. М.: МИА, 2005.

4. Болезни органов дыхания под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина:
2000 г.

5. Болезни органов дыхания у детей под редакцией Рачинского С. В., Таточенко В. К. М.: Медикина: 1987г.

6. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы: методические рекомендации для врачей. Под ред. Н.И. Капранова и Н.Ю. Каширской. М.: МГНЦ РАМН, 2008.

7. Муковисцидоз у детей: Практические рекомендации. Под ред. проф. Н.И. Капранова. М., 2008.

8. Муковисцидоз у детей и взрослых. Сборник По материалам X национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых», 1-2 июня 2011, г. Ярославль

9.Спитак Т. В. Особенности проявлений хронического облитерирующего брон­хиолита в детском возрасте// Педиатрия. 1998. Вып. 4. С, 42-47.

10. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей// Рос. вестн. перинатологии. и педиатрии. 1986. Вып. 2. С. 52—56.

11. Педиатрия под редакцией Н.П. Шабалова Санкт-Петербург, Спецлит,-2003.-С. 450-492.

12. Педиатрия. Учебное пособие. Под ред.. А.В.Тяжкой.-К.: Медицина, 2005.С. 230-238.

13. Педиатрия В.Г. Майданник, 2002г.

14. Детские болезни под редакцией А.А. Баранова 2002г.

15. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Рук-во для врачей в 2х тт. Под общей ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтерра, 2007―2008.