Психосоматический подход и личностные особенности отношения к заболеванию

Психосоматика (греч. psyche - душа, soma - тело) - на­правление в медицине и психологии, занимающееся изучени­ем влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику сомати­ческих заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функцио­нальными изменениями и патологическими нарушениями в ор­ганах.

В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига С.А. Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психи­чески-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. не­мецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время, дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый вра­чебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя.

Термин «психосоматический» окончательно при­жился в медицине благодаря венским психоаналитикам (De-utsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с колле­гами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликова­но около 5000 статей о соматической медицине глазами пси­хологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует на­звать таких известных аналитиков, как А. Адлер, Л. Сонди. В Рос­сии наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода эксперимен­тального невроза.

Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дис­циплиной - это подход, учитывающий многообразие причин. По мере эволюции человека постепенно нарушался уни­версальный механизм приспособления его психики к окру­жающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличи­вались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биоло­гическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека по­могали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников. По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возмож­ностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально при­званные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со време­нем извращаются, перестают признаваться их хозяином и мо­гут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Психосоматический подход начинается тогда, когда па­циент перестает быть только носителем больного органа и рас­сматривается целостно. Тогда психосоматическое направле­ние можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины [10, с.173].

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Конверсионные симптомы (conversion - обращение, переход из одного состояния в другое). Невротический конфликт полу­чает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конвер­сионные проявления затрагивают в большей части произволь­ную моторику и органы чувств. Примерами являются истери­ческие параличи и парестезии, психогенная слепота и глухо­та, рвота, болевые феномены.

2. Функциональные синдромы. В этой группе находится пре­обладающая часть «проблемных пациентов», которые прихо­дят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жа­лоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Ф. Александер опи­сал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозна­чил их органными неврозами.

3. Психосоматозы — психосоматические болезни в более уз­ком смысле. В основе их — первично телесная реакция на кон­фликтное переживание, связанная с морфологически уста­навливаемыми изменениями и патологическими нарушения­ми в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органиче­скими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначаль­но выделяли 7 психосоматозов («holy seven*): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродер­мит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. Позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболе­вания.

Несмотря на то, что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на се­годняшний день не существует единого определения этого термина. В целом, его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаи­моотношения между психикой и телесными функциями, ис­следует, как психологические переживания влияют на функ­ции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлияни­ем психического и телесного, в том числе целый ряд патоло­гических нарушений. В-третьих, под психосоматикой пони­мают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая меди­цина»).

В настоящее время психосоматика является междисцип­линарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, на­ходится в рамках медицины;

• исследуя влияние эмоций на физиологические процес­сы, она является предметом исследования физиологии;

• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функ­ции;

• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционально­го реагирования и поведения;

• как социальная наука она исследует распространен­ность психосоматических расстройств, их связь с куль­турными традициями и условиями жизни.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1)неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственным предрасположением к психосоматиче­ским расстройствам;

3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятель­ности ЦНС);

4) личностными особенностями;

5) психическим и физическим состоянием во время дейст­вия психотравмирующих событий;

6) фоном неблагоприятных семейных и других социаль­ных факторов;

7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхо­ждении психосоматических расстройств, но и делают индиви­да уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают воз­никновение и утяжеляют течение соматических нарушений.

Принято считать, что психосоматическая медицина - ро­весница прошлого века. Однако речь при этом идет не о воз­никновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болез­ни конкретного человека, болезни души и тела. Психосомати­ческая медицина стара, как само врачевание.

История современной психосоматической медицины на­чинается с психоаналитической концепции З. Фрейда, который совместно с Д. Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут проявляться соматическим симптомом. Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» - физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изме­нений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Пол­ное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие.

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а соматизируясь, по­ражает соответствующую ему систему органов, функциональ­ный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологи­ческие изменения в соматической системе, происходит гене­рализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

В современной психосоматике различают предрасполо­женность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Толчком к развитию заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь «предрасположенность - личность - ситуация».

Таким образом, в современном понимании причин возникновения психосоматических заболеваний признается многофактор­ность в объяснении их природы. Соматическое и психиче­ское, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значе­ние в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.

Идея психологического конфликта как основы психосоматических расстройств получила развитие в рамках психодинамического направления в психологии. Клинико-психологический анализ явлений гипноза и истерии, проводившийся во второй половине ХIХ в. с целью изучения механизмов соматических изменений под влиянием психологических воздействий, привёл к предположению о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания, неосознаваемого внутри личностного (эмоционального) конфликта, спровоцировавшего развитие заболевания.

Согласно концепции З.Фрейда, в тех случаях, когда эмоции исключаются из поля сознания и таким образом лишаются адекватной разрядки, они становятся источником хронического напряжения и могут порождать истерические симптомы. Энергия неразрешённого эмоционального конфликта "переводится" в телесную сферу и вызывает развитие конверсионных симптомов, символически выражающих подавленные, вытесненные в бессознательное неприятные чувства. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Демонстрируемые соматические страдания привлекают к пациенту внимание и сожаление окружающих, что облегчает его душевные муки и уменьшает связанное с психотравмирующей ситуацией аффективное напряжение.

Концепция конверсии З.Фрейда достаточно наглядно объясняет симптомообразование при истерии, но не касается причин возникновения реальных соматических нарушений при психических перегрузках [26].

Ф.Х. Данбар в 1935 г. были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определёнными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. Она обратила внимание на укоренённую в личности предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством. В 1948 г. Ф. Данбар закончила разработку концепции личностных профилей, в которой утверждала, что эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного. Из этого тезиса вытекало предположение, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие не проработанного психологического конфликта, связано с вполне определённым набором характерологических черт и паттеров межличностного взаимодействия. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности.

В исследованиях Ф. Данбар была продемонстрирована роль психологических факторов развития психосоматических расстройств, однако, её теория не давала ответа на основной вопрос: каким образом бессознательный внутриличностный конфликт запускает или поддерживает заболевание?

Ф. Александер предложил теорию специфического психодинамического конфликта, полагая, что каждому эмоциональному состоянию присущ определённый тип вегетативных нарушений и болезней. Вегетативный невроз - это физиологическая реакция внутренних органов на постоянные или периодически возникающие эмоциональные состояния. Таким образом, симптомы вегетативного невроза являются не выражением подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определённых эмоциональных состояний.

В результате своих наблюдений Ф. Александер формулирует понятие "психогенное органическое расстройство" и выделяет этапы развития этих расстройств:

Хронический и (или) избыточный характер эмоционального стимулирования или подавления вегетативной функции, приводит к возникновению "органического невроза". (Ф. Александер включает в это понятие функциональные расстройства внутренних органов, причиной которых отчасти являются нервные импульсы, возникающие в результате эмоциональных процессов).