Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал(а) на (в) ___________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в __________________________________________________________________________

(должность, выполняемая работа)

__________________________________. При исполнении трудовых обязанностей мне

(число, месяц, год)

было причинено увечье ______________________________________________________

(указать обстоятельства причинения вреда)

Согласно акту от ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

признается вина ответчика в несчастном случае.

По заключению медико-социальной экспертизы от _________________________

(число, месяц, год)

в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ______________ группы

с утратой ________________________% профессиональной трудоспособности, срок

переосвидетельствования установлен ________________________________________.

(число, месяц, год)

Мой средний заработок до увечья составлял ________________________ руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы _________________________

(указать:

____________________________________________________________________________

дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)

в сумме _______________________________________________________________ руб.

"____" ________________ 20 ____ г. я обратился(лась) в Фонд социального

страхования РФ за получением страховых выплат и представил(а) туда

необходимый перечень документов (их заверенные копии). Однако страховщик

отказал мне в страховых выплатах. Данное решение считаю незаконным.

В соответствии со ст. 7-8, 15-17 Федерального закона РФ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний"

ПРОШУ:

решение Фонда социального страхования об отказе мне в назначении страховых

выплат отменить (изменить).

Взыскать с ___________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _______________ руб.

в месяц с _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

по ___________________________________ и единовременно _______________ руб.

(число, месяц, год)

дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., адрес)

Приложения.

1. Две копии искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

6. Копия приказа Фонда социального страхования об отказе в возмещении

ущерба (удовлетворении требований в размере %).

7. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

Подпись Дата

Примечание. В случае причинения увечья или иного повреждения здоровья организация или гражданин, ответственные за вред, обязаны возместить потерпевшему заработок, утраченный им вследствие потери трудоспособности или уменьшения ее, а также расходы, вызванные повреждением здоровья (усиленное питание, протезирование, посторонний уход и т.п.). Выплаты производятся Фондом социального страхования.

Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, то в зависимости от степени вины потерпевшего (а при вине причинителя вреда - и в зависимости от степени его вины) размер возмещения, если иное не предусмотрено законом, должен быть уменьшен либо в возмещении вреда должно быть отказано.

В _______________ районный (городской) суд

_____________ области (края, республики)

ИСТЕЦ: ___________________________________

(ф.и.о., адрес)

ОТВЕТЧИКИ: _______________________________

(Фонд социального

______________________________________

страхования; предприятие, учреждение,

______________________________________

организация, адрес)

Цена иска ________________________________