Обоснование предварительного диагноза

Опухоль яичника больших размеров. Са ovariorum?

Диагноз был поставлен на основание анамнеза заболевания:

Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда заметила, что стал увеличиваться живот. На протяжении 3 месяцев больная предпринимала попытки похудеть, занималась физическими упражнениями, сидела на диете.

Но это результатов не дало, живот постепенно увеличивался. В середине января 2012г обратилась к гинекологу по месту жительства. Выявлено опухолевидное образование брюшной полости больших размеров.

20.01.2012г. больная прошла МРТ органов брюшной полости. Из протокола: на серии МРТ в брюшной полости определяется больших размеров 244,6*195,8*106,3 мм (в-ш-г) многокамерное, неправильной формы, полостное образование. Толщина стенки образования до 4 мм, по внутренней поверхности стенки множество папиллярных разрастаний до 19,9 мм. Содержимое жидкостное с белковым компонентом. Образование исходит, вероятно из правого яичника (органы малого таза смещены образованием, топология нарушена).

Обе почки в размерах не увеличены, расположены обычно. Толщина и структура почечной паренхимы не изменена. ЧЛС и мочевыводящие протоки без особенностей. Признаки обструкции и нарушение пассажа мочи не выявлено.

Печень расположена обычно, в размерах не увеличена. Контуры её четкие, края ровные. Структура органа однородная. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширенны, дефектов наполнения в них не определяются. Желчный пузырь обычного размера и расположения, содержимое его однородно.

Поджелудочная железа нормального положения, размера и внутреннего строения. Структура её однородная. Панкреатический проток не изменен.

Селезенка расположена обычно, в размерах не увеличена. Контуры органа четкие, внутренняя структура однородная.

Увеличенных лимфатических узлов в зоне исследования не визуализируются.

Заключение: Кистома правого яичника- муцинозная цистаденома.

23.01.2012г. больная была направлена на консультацию к гинекологу в ООКОД.

24.01.2012г. осмотр у гинеколога в ООКОД: Месячные не регулярные. Около 2х лет. Получала гормонотерапию 0,5г «Диана». Гинекологом осматривалась регулярно. Последний осмотр 1 год назад – без патологии. На гинекологическом кресле не осматривалась (месячные).

Было проведено следующие обследования:

24.01.2012г. МРТ

На присланных снимках МР- изображение (на пленке и в электронном виде) брюшной полости и забрюшинного пространства от 20.01.2012г., в брюшной полости определяется многокамерное объемное образование причудливой формы, с нечеткими, несколько неровными контурами, довольно однородной жидкостной структуры, размерами примерно 245,0*200,0*105,0 мм (вертикальный, фронтальный, саггитальный соответственно), с небольшим пристеночным солидным компонентом по ходу некоторых перегородок и по периферии. Создается впечатление, что образование исходит из правой половины таза. Однако, достоверно утверждать это, а также определение топографического взаимоотношения описанного образования с органами малого таза не представляется возможным, так как зона малого таза не представлена (ни на пленке, ни в электронном виде). Верхний полюс образования прилежит к нижней поверхности печени. Здесь на уровне III,IV сегментов, по ходу висцеральной брюшины определяется несколько округлых образований, диаметром до 7,0 мм по МР – характеристикам идентичных описанному выше. Скопление этих образований на некоторых изображениях имеют вид виноградной грозди и располагается в непосредственной близости от описанного крупного образования так, что трудно решить, является ли эти мелкие образования самостоятельной и представляют собой метастазы по брюшине висцеральной поверхности печени, либо это мелкие «камеры» основного образования.

Паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного пространства – без особенности. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Заключение: Опухолевое образование брюшной полости, предположительно исходящее из правого яичника. Mts по брюшине печени?

Определение концентрации онкологических маркеров в сыворотке крови.

24.01.2012г.

Альфа-фетопротеин 9,8 МЕ/мл (0-10МЕ/мл);

Раковый эмбриональный антиген 8,8нг/мл (0-5 нг/мл)

СА 125 33,6 ЕД/мл (0-35 ЕД/мл)

СА 19-9 0,4 ЕД/мл (0-30 ЕД/мл)

27.01.2012г УЗИ внутренних органов.

Печень: правая доля норма; левая доля норма; контуры равные, структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена

Почки: размеры правой и левой почки в норме, положение нормальное, контуры ровные, паренхима обычная, конкрементов нет, синус не расширен, не деформирован.

УЗИ+ТВУЗИ

Матка в retroflexio, не увеличена, контуры равные, структура диффузно неоднородная. МЭХО 3 мм (4 день) б/о. С обеих сторон от матки определяются гипоэхогенные образования по 30*20 мм - очень похожие на яичники

Мочевой пузырь без особенности.

Над маткой жидкостное образование 230*100*180 мм, с неоднородной густой взвесью, пристеночными мелкими образованиями, перегородками. Такое же образование 88*70*66 мм вблизи левой доли печени.

Заключение: Опухолевое образование брюшной полости?

27.01.2012г осмотр у гинеколога: Матка выстлана эпителием. Стенки влагалища чистые, мягкие. Создается впечатление, что матка не увеличена. В малом тазу инфильтрат не определяется. Опухолевое образование пальпируется в брюшной полости.

27.01.12г Цитологическое исследование

Маркировка препарата Ш12, К12, А12. Ш,К,А- в пределах нормы.

30.01.12г. Цитологическое исследование Пункция. П-2\1ст+фл. Мезотелий.

На основании объективных данных: При пальпации кожные покровы влажные, поверхностная пальпация живота безболезненна. Всю брюшную полость занимает гладкостенное, эластичное образование, подвижное. Нижний полюс над входом в малый таз. Определить отношение образование к органам малого таза трудно в связи с подвижностью. Верхний полюс прилегает к правому подреберью, пальпаторно с краем печени не связанно. Печень не пальпируется.

План ведения больной

Оперативное лечение. Нижняя срединная лапаротомия резекция органа брюшной полости. Гистологическое и цитологическое исследование опухоли.

План лечения

Показание к операции: Опухоль брюшной полости больших размеров.

Объем операции: по ходу оперативного вмешательства.