Лечение. Хирургический метод является основным при лечении рака почки

Хирургический метод является основным при лечении рака почки. Наиболее часто выполняется радикальная нефрэктомия, при которой удаляется вся почка, надпочечник и окружающая жировая ткань, а также близлежащие лимфатические узлы. На ранних стадиях, при небольших размерах опухоли может быть произведено частичное удаление почки (резекция). Лечение рака мочевого пузыря любой стадии — это комбинированный процесс. В ранних стадиях — это удаление опухоли мочевого пузыря, динамическое наблюдение и периодическое выполнение цистоскопии с целью выявить рецидив опухоли, внутрипузырная химио- и иммунотерапия (различные химиопрепараты, убивающие опухолевые клетки или вакцина БЦЖ — туберкулезная вакцина, при вливании в мочевой пузырь заставляющая организм бороться с раком мочевого пузыря). На поздних стадиях лечение заключается в расширенной операции — удалении мочевого пузыря, местных лимфатических узлов, иногда — соседних органов, пораженных раком мочевого пузыря.

Рак щитовидной железы.Факторы риска, диагностика, лечение.

Предшествующими заболеваниями рака щитовидной железы у подавляющего большинства больных являются доброкачественные новообразования щитовидной железы (зоб, аденома, пролиферирующая цистаденома).

Одна из возможных причин возникновения рака щитовидной железы является воздействие ионизирующего излучения.

Семейная предрасположенность. Возраст. Возраст пациентов с раком щитовидной железы более 40 лет. Возраст людей с анаплазированным раком щитовидной железы более 65 лет. Раса. У белых людей чаще бывает рак щитовидной железы, чем у афроамериканцев. Нехватка йода. Клинические проявления рака щитовидной железы.

1. Первичные симптомы

обнаружение узла в щитовидной железе

чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака

осиплость голоса, афония

кашель, одышка, стридор, асфиксия

синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)

дисфагия

1. Симптомы отдаленных метастазов:

- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии

- боли в костях, патологические переломы

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье2. Паранеопластические синдромы:

- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др. (см. вопрос 4.7.)

Принципы диагностики

1. Обязательные методы

ПальпацияУЗИ – диагностикаПункционная биопсия опухолиБиопсия лимфоузлов (пункционная, эксцизионная)Рентгенография, томография шеи и средостенияРентгенография органов грудной полости

2. Дополнительные:КТ и МРТ

Показания к хирургическому лечению:

- быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы

- увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов)

- в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым

- кальцинаты в узле гетерогенной структуры

Комбинированное лечение:

тотальная тиреоидэктомия с двусторонней шейной лимфодиссекцией

+радиойодтерапия

+супрессивная терапия тироксином

Реабилитация онкологических больных в амбулаторных условиях.

Реабилитация должна начинаться с профилактических мероприятий, которые позволяют предотвратить развитие злокачественных новообразований, и продлеваются после проведенного лечения на протяжении всей жизни больного.

Восстановительное лечение должно предусматривать активное участие больного во всех мероприятиях, направленных не только на реабилитацию функций его организма или системы, но и на возобновление его как личности, его социальной активности, социального положения. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализация и стадия опухоли, ее морфологическое строение, характер проведенного лечения, степень анатомо-функциональных нарушений, общебиологические и социальные характеристики (возраст, пол, профессия). Все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. +близкие люди помогают.

Реабилитация пациентов, перенёсших операцию на желудок.

Врачи давно поняли, что после операции должно быть особое питание, помогающее пережить столь сложный период в жизни больного, не нарушая рукотворных результатов. После операций, проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить разрешалось только через 4—5 часов после пробуждения и только тогда, когда восстанавливался глотательный рефлекс. После операций на органах желудочно-кишечного тракта в первый день вообще не разрешается ни пить, ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена, компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и витамины вводят, минуя пищеварительный тракт, – внутривенно. Но компенсировать уже понесенные больным потери можно только большими объемами питательных растворов, не исключая при этом необходимость введения и растворов, несущих антибиотики, противогрибковые препараты, кровезаменители, что неминуемо влекло к перенасыщению больного жидкостями. Поэтому ограничение шло исключительно за счет питательных средств, и больной не получал минимально необходимого. И не было удивительным долгое послеоперационное восстановление. Лечебное питание может осуществляться естественным или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот. Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую полость. Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании определенных показателей крови. Энтеральное питание – доставка питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки – зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос (назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома. Клиническое питание является частью лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия были сформулированы принципы искусственного клинического питания. Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения энергетических затрат над потреблением.В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка», подразумевающий применение искусственных субстратов для питания. Нутритивная поддержка включает:

• сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
• обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
• энтеральное питание через зонд или стомы;
• парентеральное питание.

Реабилитация стомированных пациентов.

Cтомированным больным сразу же после операции трудно смирится с мыслью о ведении нормальной повседневной жизни в новых условиях с образованной стомой. Со временем, постепенно следует привыкание и адаптация. Чтобы вести нормальный образ жизни, нужно научится быстро и правильно ухаживать за стомой и преодолеть психологический барьер — в чем, несомненно, помогут Вам близкие люди. Спустя некоторое время, когда уже привыкнет к ежедневному опорожнению и смене мешочков, Вы не будете так много думать об этом, а после реабилитации и возвращения на работу Вы даже забудете.

•.Вы можете носить нормальную одежду, стомный мешок не заметен. Вы можете одеваться также, как и до наложения стомы. Нужно знать, что можно купаться, принимать душ, стомные мешки не отклеиваются. Если стома в области талии, то вместо ремня рекомендуется носить подтяжки.

После полной реабилитации Вы можете и даже должны вернуться к своей работе. Однако эта работа не должна вызывать физических усилий.

• Сексуальная жизнь не подлежит ограничению. Трудности в данном вопросе носят, как правило, психологический характер. Со временем Вы убедитесь, что сексуальная жизнь дает Вам столько же радости и удовлетворения, как и перед операцией. У женщин сохраняется также репродуктивная функция: они могут беременеть и рожать.

• Специальной диеты для стомированных больных нет. Большинство пациентов может кушать и пить тоже самое, что и перед операцией. Но некоторые продукты и напитки могут быть поводом накопления газов. Нужно ограничить потребление яиц, капусты, лука, спаржи, шоколада, пива и лимонада. Подход к питанию очень индивидуальный: Вам решать, что можно, а чего следует избегать.

Ваша диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Есть надо медленно и тщательно пережевывать пищу. Необходимо принимать пищу три раза в день, причем обильную пищу -утром. Блюда должны быть не очень жирными и не очень сладкими, необходимо помнить о больших потерях воды и электролитов. Поэтому положено принимать 2 литра жидкости в сутки. Алкоголь в небольших количествах не противопоказан, за исключением пива, которое должно быть вычеркнуто из меню. Рекомендуются отруби, пахта, йогурт, брусничный сок, которые уменьшают количество газов и их неприятный запах.

• Имея стому, Вы можете заниматься многими видами спорта без больших физических нагрузок. Вы можете путешествовать без ограничения. Перед поездкой возьмите достаточное количество средств по уходу за стомой. Вы можете плавать в естественных водоемах и в бассейне.

Посещайте театры, кино, выставки.

Роль и значение периодических протоколов лечения в онкологической практике.

Роль участкового врача в проведении амбулаторной химио-гормональной терапии у онкологических больных.

провел беседу по вопросам режима, диеты и возможных побочных эффектов лечения. Больной должен знать, что одним из важнейших факторов эффективности лекарственной терапии онкологического заболевания является соблюдение определенного ритма введения лекарств. Курс лечения, сопровождающийся необоснованными перерывами, наиболее опасен развитием ряда осложнений. Следует разъяснить больному, что побочные эффекты специфического лечения вовсе не обязательны, но их профилактика возможна только при регулярных анализах крови и периодическом наблюдении врача. Вызов врача на дом необходим при появлении любых необычных симптомов, Обычно больные весьма подробно расспрашивают относительно рекомендуемой диеты в период курса химиотерапии. Следует разъяснять, что при проведении химиотерапии питание должно быть обычным, но с обязательным включением в рацион свежих овощей, фруктов, овощных и фруктовых соков. +поливитамины, по показаниям — желчегонные средства, периодически — дуоденальное зондирование, липотропные препараты, спазмолитики, антибиотики.
При гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, Режим больных, получающих амбулаторную химиотерапию, должен быть свободным. Обязательны прогулки на свежем воздухе. Однако, учитывая значительную подверженность этих больных интеркуррентным заболеваниям, следует их предостерегать от простуды,

Санаторно – курортное лечение и вопросы трудоспособности онкологических больных.

Направлять больных в местные санатории можно через 3-6 мес после завершения радикального противоопухолевого лечения при отсутствии признаков возврата заболевания, на курорты — не ранее чем через 6-12 мес. Перед направлением на санаторно-курортное лечение больные должны пройти полное обследование у онколога с последующей выдачей справки, срок действия которой составляет 1 мес. В местных санаториях или же на курортах той климатической зоны, где проживает больной, проведение лечения возможно в любое время года, на южных курортах — преимущественно в осенне-зимний период.

большинство больных после радикального лечения еще долгое время нуждаются в медикаментозном лечении, диетотерапии, различных восстановительных мероприятиях. Особенно важны режим, дополнительная терапия после операций на желудочно- кишечном канале.

По современным представлениям абсолютно противопоказаны онкологическим больным, независимо от срока ранее проведенного лечения, интенсивное ультрафиолетовое облучение, общие тепловые и грязевые процедуры,) физиотерапевтические процедуры на область операционного поля. В связи с этим онкологическим больным можно рекомендовать только местные санатории или же южные санатории в осенне-зимний период, когда солнечная ультрафиолетовая радиация минимальна. При этом санаторное лечение должно проводиться с указанными ограничениями. Возникает настоятельная необходимость организации специализированных реабилитационных отделений для онкологических больных, находящихся за пределами города, где можно было бы организовать рациональное долечивание их в близкие сроки после окончания радикального лечения.

Оценка стойкой утраты трудоспособности проводится обычно специализированной онкологической ВТЭК. после необходимого обследования и оформления соответствующей документации поликлиническим онкологом и врачами других специальностей, включая терапевта. 4 мес временной утраты трудоспособности и обязательное определение II или I группы инвалидности после этого без учета степени распространенности опухолевого процесса, объема лечебного вмешательства, возраста больного, его специальности, установки на продолжение трудовой деятельности и т. д.

Симптоматическая терапия онкологических больных в условиях поликлиники и на дому.

В понятие «симптоматическая терапия» входит целый комплекс мероприятий, направленный на облегчение состояния больного. Сюда входит психотерапевтическая поддержка, купирование болевого синдрома, сестринский уход, диетическое питание, профилактика пролежней и многое другое

Симптоматическое лечение поражений печени.

Метастатические поражения печени вначале протекают без сколько-нибудь выраженных субъективных расстройств. Лишь пальпаторно определяется увеличенная, бугристая (или очень плотная, если метастазы находятся в глубине паренхимы), почти безболезненная печень. Даже поражение печени множественными метастазами (при пальпаторной границе ее ниже пупка) вызывает у ряда больных только ощущение тяжести в правом подреберье. преднизолона (20—30 мг в сутки), в ряде случаев приводящее к улучшению самочувствия и особенно уменьшению зуда. При улучшении состояния дозу кортикостероидов можно повысить до 40—80 мг в сутки, обезболивающие и гепатопротекторы и желчегонные препараты.

Симптоматическое лечение при костных метастазах.

Лечение больных с метастазами в кости предполагает использование следующих методов:

• противоопухолевая терапия (химиотерапия, гормонотерапия);

• хирургическое лечение;

• обезболивающая лучевая терапия;

• системная радионуклидная терапия (стронций-89, самариум-153);

• кальцитонин;

• бисфосфонаты;

• анальгетики.

Синдром интоксикации. Дифференциальная диагностика.

Синдром интоксикации - тяжелое общее состояние организма, обусловленное инфекционным токсикозом, при снижении резистентности организма. Как видно из определения понятия, для развития синдрома интоксикации необходимы два условия: тяжелая гнойная инфекция и снижение резистентности организма.Диф дз- отравлений ботулизм, ОКИ,медью итд

Скрининг злокачественных опухолей (рак толстой кишки)

Целевая группа – мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68 и 70 лет. Метод скрининга – определение скрытой крови в кале с использованием иммунохимического теста (iFOBT). При положительном тесте проводится тотальная колоноскопия с биопсией подозрительных участков кишечника.

Целями скрининга являются обнаружение и удаление аденоматозных полипов и диагностика ранних стадий рака. Раннее выявление РТК среди населения имеет 2 направления:

обнаружение РТК в группах высокого риска,

обнаружение РТК у формально здоровых людей, без каких-либо симптомов.

Наиболее известный тест – FOBT(пероксидазный тест на скрытую кровь) – определение малых количеств скрытой крови в содержимом кишечника. Он выполняется в домашней обстановке. Берутся по 2 образца кала в течение 3 дней. Требуется в течение 3 дней до теста соблюдать диету без животных белков. Тест следует повторять ежегодно

Другой метод иммунохимического исследования кала на скрытую кровь – FIT – более удобен, не требует специальной диеты, для его производства можно иметь меньшее число образцов кала.

При положительных тестах на скрытую кровь пациенты должны обследоваться дополнительными методами.

Вторым методом скрининга является сигмоидоскопия. 60см эндоскоп позволяет осмотреть глазом прямую кишку и нижнюю часть ободочной кишки (около одной трети).

Если полип или опухоль были найдены во время этого метода эндоскопии, выполняется затем колоноскопия. Метод позволяет уменьшить показатели смертности от РТК на 60%.

Колоноскопия позволяет осмотреть всю ободочную кишку, удалить обнаруженные полипы. (МРТ).

Скрининг злокачественных опухолей (рак шейки матки)в РК

Скрининг – это тестирование всех женщин из группы риска развития рака шейки матки, у большинства из которых симптомы не проявляются.

Скрининг предназначен для выявления предраковых изменений, которые при отсутствии лечения могут приводить к развитию рака.

Целевая группа – женщины 30, 35, 40, 45, 50, 55 и 60 лет. Метод скрининга – цитологический: проводится цитологическое исследование мазка из шейки матки. Цитологическое исследование проводится централизованно в лаборатории онкологического диспансера, где препараты архивируются. В зависимости от результатов цитологии врач-гинеколог проводит женщине кольпоскопию с биопсией подозрительных участков.

Очень важный фактор – возможность проведения цитологического скрининга. В тех странах, где качество и распространенность скрининга высока, уровень заболеваемости инвазивным раком шейки матки уменьшился в целом на 90%. Большинство развивающихся стран не могут внедрить комплексные программы скрининга, в этих странах ежегодно регистрируется более 75% новых случаев рака шейки матки.

Успех скрининга зависит от:

- скринингового теста;

- скрининговой программы. Методы диагностики:

Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Кольпоскопия (простая и расширенная) со взятием биопсии

Цитологический метод исследования

Морфологический метод исследования

Фоновыми называются заболевания псевдоэрозия (эндоцервикоз), полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым процессам относятся дисплазии различной степени с атипией.

Скрининг злокачественных опухолей (рака легкого)

Скрининг на рак лёгкого проводится с целью активного раннего выявления бессимптомного рака и его последующего лечения. Он отличается от диагностики рака, при которой заболевание выявляют среди пациентов, которые обратились за медицинской помощью и имеют симптомы заболевания.

Установлено, что скрининг рака лёгкого, проводимый как среди населения в целом, так и среди лиц с повышенным риском, например для курильщиков, с помощью таких распространенных методов, как рентгенография грудной клетки, малоэффективен.

Спиральная компьютерная томография. на ранней стадии при очень маленьких размерах опухоли. Операбельность 96%.

Рентгенография грудной клетки. (наиболее массовый скрининговый метод) позволяет обнаружить многие случаи рака лёгкого на ранних стадиях, однако не влияет на снижение заболеваемости и смертности

Определение биомаркёров, основанное на обнаружении антител, вырабатываемых в организме человека при немелкоклеточном раке лёгкого, отличается высокой точностью и позволяет обнаружить опухоли за 3-5 лет до того, как она становится диагностируемой при стандартной рентгенографии.

Скрининг злокачественных опухолей (рака молочной железы) в РК

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы.

Целевая группа – женщины 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет. Метод скрининга – маммографический: проводится маммография каждой молочной железы в двух проекциях. Каждая маммограмма проходит «вторую» читку в онкологическом диспансере, где снимки архивируются. В случае подозрения женщину приглашают для проведения прицельной маммографии с последующим ультразвуковым обследованием и пункционной биопсией.

Самостоятельное обследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам старше 20 лет. Чувствительность, точность метода и эффективность для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлены. В то же время регулярно проводимое самостоятельное обследование оценивают как метод, повышающий внимание к состоянию молочных желёз и способствующий своевременному обращению к врачу.