РЕГЛАМЕНТ 5 page

Эту работу проводят специалисты всех противочумных учреждений и их временных формирований (эпидотряды, подвижные противоэпидемические группы и др.), санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических территориальных учреждений. Информационно-разъяснительную работу проводят в форме лекций, выступлений по радио и телевидению, бесед, распространения популярных брошюр, листовок, плакатов, памяток, а также через публикации актуальных материалов в местных газетах и специальных выпусках санитарных бюллетеней.

Информационно-разъяснительная работа должна быть направлена на знание как постоянным, так и временным населением эпизоотического состояния территории природного очага в целом и его отдельных участков, прилегающих к населенным пунктам, местам работы промысловых и изыскательных партий, вахтовых смен в строительной, добывающей и перерабатывающей промышленности и т.д., где имеет место большая вероятность заражения людей чумой. При этом на территориях, где в личном и общественном хозяйствах имеются верблюды, обращают особое внимание населения на роль этих животных в эпидемиологии чумы.

В процессе информационно-разъяснительной работы необходимо информировать население о значении вакцинации в формировании защиты организма от заражения чумой, а также о вреде самолечения заболевшего человека, поскольку оно сглаживает клиническую картину и затрудняет своевременно установить правильный диагноз.

К проведению информационно-разъяснительной работы противочумные учреждения должны привлекать группы санитарных уполномоченных, которых подбирают из лиц, постоянно проживающих в населенных пунктах, систематически общающихся с большинством населения и пользующихся у них авторитетом (зооветеринарные работники, заведующие фермами, учителя, почтальоны и т.д.). Санитарные уполномоченные после инструктажа специалистами противочумных учреждений участвуют в проведении бесед с населением о мерах личной профилактики чумы при работе в природных очагах, в распространении листовок, брошюр и плакатов, а также информируют противочумные и лечебно-профилактические учреждения о случаях появления больных с лимфаденитами, заболеваниях с высокой температурой, скоропостижно скончавшихся по неизвестным причинам односельчан, наличии павших верблюдов или прирезке больных верблюдов, увеличении численности грызунов и блох в жилищах, браконьерской охоте на территории природного очага.

8.5. Наблюдение за верблюдами

На всей энзоотичной по чуме территории ветеринарные работники осуществляют постоянное ветеринарное наблюдение за верблюдами.

В случае выявления на территории, энзоотичной по чуме, больных верблюдов с неясной клинической картиной, а также павших от неизвестных причин животных, независимо от регистрации эпизоотии в природном очаге, ветеринарные работники должны немедленно вызвать специалиста противочумного учреждения для бактериологического, биологического, серологического и молекулярно-генетического исследований материала на чуму.

При регистрации эпизоотии чумы среди грызунов за верблюдами ужесточают ветеринарный надзор, устанавливают карантин и запрещают ввоз и вывоз животных за пределы пораженной территории. Забой здоровых животных допускают только с разрешения Главного ветеринарного врача территории. Шерсть от здоровых животных подвергают обработке инсектицидными препаратами. Карантин снимают после прекращения эпизоотии, а в случае регистрации больных чумой верблюдов - через 60 дней после выявления последнего больного животного.

При выявлении локальной эпизоотии выпас верблюдов на этом участке запрещают, за ними усиливают ветеринарный надзор, осуществляют обработку инсектицидами всех животных с периодичностью 7 - 10 дней.

При выявлении разлитой эпизоотии чумы верблюдов собирают на специальные площадки для стойлового содержания, которые предварительно обрабатывают инсектицидами, в последующем животных обрабатывают инсектицидами с периодичностью 7 - 10 дней.

9. Лечебно-профилактические мероприятия

9.1. Медицинское и эпидемиологическое наблюдение

за населением

9.1.1. Медицинское наблюдение за населением, проживающим на территории природных очагов, проводится с целью раннего выявления спорадических случаев заболеваний чумой и предотвращения антропонозного распространения инфекции и осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями под контролем и при участии территориальных противочумных учреждений.

9.1.2. Максимальное внимание медицинских работников, независимо от их ведомственной принадлежности, должно быть направлено на раннее выявление больных с симптомами острой лихорадки, пневмонии и лимфаденита неясной этиологии, а также обнаружения больных людей, участвовавших в забое верблюда или занимавшихся охотопромыслом. При регистрации случаев скоропостижной смерти от неизвестных причин трупы подлежат обязательному вскрытию и исследованию на чуму специалистами противочумных учреждений.

9.1.3. Медицинские работники должны широко привлекать население к работе по выявлению подозрительных на чуму больных, использовать санитарных уполномоченных (чтобы обо всех случаях появления больных с вышеуказанными признаками, а также скоропостижных смертей, падежа верблюдов или их вынужденного забоя немедленно становилось известно противочумной, санитарно-эпидемиологической и лечебно-профилактической службам территории).

9.1.4. При выявлении эпизоотии чумы медицинское наблюдение за населением, проживающим в зоне эпизоотии, осуществляется не реже 1 раза в 3 дня силами медицинских работников учреждений здравоохранения и госсанэпиднадзора, противочумных учреждений.

9.1.5. Общая оценка качества медицинского наблюдения за населением осуществляется на основе данных ретроспективного анализа сезонной инфекционной заболеваемости лимфаденитами, пневмониями и остролихорадочными состояниями по историям болезни и картам амбулаторного обследования, а также анализа числа и обстоятельств случаев скоропостижных смертей от неизвестных причин. С этой целью могут быть использованы формы АСУ 1 и 2.

9.1.6. Для эпидемиологического наблюдения за населением необходимо иметь основные сведения о его численности, плотности распределения по территории, социально-профессиональному составу, полу и возрасту, особенностях местных обычаев.

Специалисты противочумных учреждений обязаны знать характер и особенности эпизоотических и эпидемических проявлений чумы в прошлом и настоящем на контролируемых ими территориях как на отдельных участках, так и на территории природного очага в целом.

9.1.7. Противочумные учреждения должны представлять информацию об эпизоотологической обстановке по чуме на контролируемой ими территории администрации, управлениям и ФГУЗ ЦГиЭ Роспотребнадзора, управлениям здравоохранения и службам ветеринарного надзора на постоянной основе.

9.1.8. Особое внимание следует уделять контингентам постоянного и временного населения, относящимся к группам повышенного риска заражения чумой: скотоводам, заготовителям, охотникам, строителям, геологам, археологам, путевым обходчикам, туристам, сезонным рабочим и другим группам населения с учетом конкретной эпизоотической обстановки. С этой целью противочумная, санитарно-эпидемиологическая и лечебно-профилактическая службы должны иметь сведения о количестве, сроках прибытия и убытия, дислокации, характере деятельности и особенностях быта организованных и неорганизованных групп населения: занятых в сельском хозяйстве постоянных и временных рабочих, промысловых и изыскательских партиях, вахтовых смен в строительной, добывающей и перерабатывающей промышленности.

9.1.9. Противочумные учреждения должны иметь паспорта обслуживаемых ими природных очагов чумы, в которых имеются сведения о населенных пунктах и местах временного проживания населения (с ежегодной корректировкой). Также необходимы данные: о численности постоянного и временного населения, его распределении по возрасту, полу, социально-профессиональной и бытовой деятельности; характере контактов с природным очагом различных групп населения; количестве верблюдов в общественных и личных хозяйствах и ветеринарном надзоре за ними; количестве построек и их санитарном состоянии (наличие в них синантропных грызунов и блох), энергообеспечении, связи, транспортных связях, источниках водоснабжения, утилизации бытовых и хозяйственных отходов; о характере санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического обслуживания населения, укомплектованности этих служб кадрами и профессиональной готовности медицинских работников к выявлению первых случаев заболевания чумой и проведению первичных противоэпидемических мероприятий по предотвращению антропонозного распространения инфекции; наличие и реальность комплексных планов или программ по охране территории и борьбе с чумой и другими особо опасными заболеваниями.

9.1.10. В противочумных учреждениях необходимо иметь укладки с комплектами защитной одежды, дезинфицирующими средствами и всем необходимым для забора материала от больных людей и трупов, больных и павших верблюдов (Прилож. 5).

9.2. Мероприятия по локализации и ликвидации

эпидемического очага чумы

9.2.1. В случае выявления больного, подозрительного на чуму, в каждом амбулаторно-поликлиническом и больничном учреждении должны быть проведены первичные противоэпидемические мероприятия в соответствии с оперативным планом учреждения. Они заключаются в изоляции больного по месту его выявления, проведении патогенетической (без введения антибиотиков) терапии, выявлении и изоляции контактировавших с больным лиц, срочном извещении о выявленном больном главного врача (лица, замещающего его) и руководителя территориального противочумного учреждения. Дальнейший ход информации в Прилож. 2.

9.2.2. При выявлении медицинским учреждением больного с подозрением на чуму медицинский работник, не выходя из помещения, в котором находится больной, по телефону или через нарочного извещает главного врача, который направляет в кабинет или палату, где выявлен больной, инфекциониста или терапевта. Последние, надев костюм I типа, заходят к больному и, оказав ему необходимую помощь, подтверждают или снимают диагноз. Врач, выявивший больного, выходя за пределы инфицированного помещения снимает с себя рабочую и личную одежду, обрабатывает руки, лицо, волосы и все открытые части тела дезинфицирующим раствором, рот и горло прополаскивает 70° спиртом, надевает чистую одежду, в нос и глаза ему закапывают растворы антибиотиков (табл. 5). Вопрос о его изоляции и назначении профилактического лечения решается в зависимости от диагноза, поставленного больному. По распоряжению главного врача закрывают двери помещения или отделения (этажа) и составляют списки лиц, контактировавших с больным. Больного специальным транспортом направляют в стационар, и в медицинском учреждении проводится заключительная дезинфекция. В лечебно-профилактическом учреждении до проведения заключительной дезинфекции временно прекращают прием (выписку больных, выдачу трупов, посещение больных родственниками), запрещают выносить из кабинета (палаты) вещи, передавать амбулаторные карты (истории болезни) в регистратуру.

Таблица 5

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ

ПРОФИЛАКТИКЕ ЧУМЫ

Примечание. Здесь и далее в таблицах: в/м - внутримышечная инъекция.

При выявлении больного (подозрительного) чумой на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) медицинский работник может оказаться один. В этом случае для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может временно покинуть свой кабинет для переодевания в защитную одежду и срочного сообщения (по телефону, нарочным, водителем санитарного транспорта) главному врачу о случившемся.

В случае выявления больного на дому или на работе, медицинский работник изолирует его в отдельной комнате (юрте, вагончике, палатке и т.д.), сообщает о случившемся главному врачу (по телефону, с водителем санитарного транспорта или нарочным) и, защитив органы дыхания любой повязкой (полотенце, косынка, бинт и т.д.), остается с ним (для оказания помощи до его эвакуации), одновременно он опрашивает больного с целью выявления источника заражения и лиц, контактировавших с источником инфекции или выявленным больным.

В случае, если возникло подозрение на чуму при патолого-анатомическом вскрытии трупа, врач, проводящий его, немедленно прекращает работу и выходит из помещения. Затем снимает с себя одежду и погружает ее в дезраствор или бикс для обеззараживания автоклавированием, а открытые части кожного и волосяного покрова обрабатывает 70° этиловым спиртом. Сообщает о случившемся главному врачу, который вызывает специалиста противочумного учреждения или специалиста по особо опасным инфекциям ФГУЗ ЦГиЭ. Дальнейшее вскрытие проводят в присутствии консультантов в защитном противочумном костюме I типа, дополненного нарукавниками и фартуком. Для подтверждения возникшего подозрения и лабораторной диагностики чумы берут кусочки паренхиматозных органов и лимфатических узлов, кровь, костный мозг, которые исследуют в территориальных противочумных учреждениях. За всеми лицами, принимавшими участие во вскрытии, устанавливается медицинское наблюдение в течение 6 сут. Вопрос о необходимости их изоляции и профилактического лечения решает специалист противочумного учреждения или ФГУЗ ЦГиЭ.

9.2.3. Обо всех случаях выявления больных с подозрением на чуму (или трупа) медицинские работники обязаны немедленно сообщить в Управление (отдел) Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации (городу, району) и органы управления здравоохранением, а также в ближайшее противочумное учреждение (Прилож. 2). Далее информация в кратчайший срок должна быть передана в Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также в ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора и Российский НИПЧИ "Микроб".

9.2.4. Общее руководство мероприятиями по локализации и ликвидации эпидемического очага (очагов) спорадических, групповых и массовых случаев заболевания людей чумой осуществляет санитарно-противоэпидемическая комиссия (СПК), создаваемая решением администрации района (города, области, края, республики). Возглавляет СПК глава (заместитель) администрации. В ее состав входят руководители Роспотребнадзора, здравоохранения, силовых структур (МВД, МО, ФСБ), транспорта и других ведомств.

Всей работой по локализации и ликвидации очага чумы руководит начальник очага (квалифицированный специалист противочумного учреждения или управления (отдела) Роспотребнадзора, подготовленный по особо опасным инфекциям), который утверждается решением СПК.

При начальнике очага организуется противоэпидемический штаб, начальником которого является руководитель местного управления здравоохранением (его заместитель). В состав штаба входят все начальники служб, ежедневные заседания протоколирует секретарь, приказом оформляют всех местных и прикомандированных медицинских и других работников, принимающих участие в локализации и ликвидации очага.

В зависимости от масштаба эпидемических проявлений чумы (спорадические, групповые или массовые заболевания) и клинической формы заболевания определяется количественный состав противоэпидемического штаба, его служб и входящих в них групп. Расчет штатов, коечного фонда, материально-технического и другого обеспечения противоэпидемических мероприятий при единичных и массовых эпидемических проявлениях должны быть предусмотрены комплексным планом (программой) по санитарной охране территории (района, города, области, края, республики).

9.2.5. Для локализации очага (очагов) заболевания чумой должны быть проведены противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения чумы от человека к человеку и заражения людей от грызунов и эктопаразитов в природном очаге. Такими мероприятиями являются:

- выявление и госпитализация больных чумой;

- выявление и изоляция лиц, контактировавших с больными, трупами, зараженными вещами, мясом больных верблюдов;

- проведение эпидемиологического обследования (выявление источника инфекции, определение факторов и условий заражения);

- выявление и захоронение трупов погибших от чумы;

- медицинское наблюдение за населением, активное выявление и провизорная госпитализация всех остро лихорадящих больных, больных с лимфаденитами и пневмониями;

- введение ограничительных мероприятий при бубонной форме чумы и карантинных - при легочной: ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (снимаются) постановлениями правительств (администраций) субъектов Российской Федерации на сельские населенные пункты, районы города; органами местного самоуправления на отдельные домовладения, части населенных пунктов по представлению главных государственных санитарных врачей, по решению СПК соответствующих территорий и муниципальных образований;

- лабораторное исследование на чуму материала от больных, лиц, контактировавших с ними, больных, госпитализированных в провизорные стационары, а также грызунов, эктопаразитов, больных и павших верблюдов;

- зоолого-паразитологическое обследование в населенном пункте и вне его;

- ветеринарное наблюдение за верблюдами частного и общественного сектора;

- дератизация и дезинсекция в населенном пункте и его окрестностях;

- проведение текущей и заключительной дезинфекции;

- проведение информационно-разъяснительной работы среди населения.

Эпидемический очаг чумы считается локализованным по прошествии одного инкубационного периода (6 сут.) с момента госпитализации последнего больного.

9.2.6. Для ликвидации эпидемического очага (очагов) чумы осуществляют:

- лечение больных;

- профилактическое лечение лиц, находящихся в изоляции в связи с их общением с больными чумой, трупами или зараженными вещами, а также больных в провизорном госпитале;

- заключительную дезинфекцию в госпитале (отделении) после выписки последнего больного;

- дератизацию и дезинсекцию;

- информационно-разъяснительную работу среди населения.

Эпидемический очаг чумы следует считать ликвидированным после выписки последнего больного и проведения заключительной дезинфекции госпиталя (бокса), где находился больной.

9.2.7. Целесообразность и сроки проведения экстренной и специфической профилактики определяет противоэпидемический штаб. Необходимость проведения экстренной антибиотикопрофилактики возникает при регистрации эпидемических проявлений легочной чумы и должна быть проведена в первые дни локализации очага. Вакцинопрофилактика может быть проведена как в период локализации, так и ликвидации очага.

После ликвидации эпидемического очага территориальные противочумные учреждения с целью снижения риска заражения людей в зоне регистрации эпизоотических проявлений продолжают работу по снижению численности носителей и переносчиков, а также эпизоотологическое обследование территории для установления границ эпизоотии.

Лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения продолжают медицинское наблюдение за населением и информационно-разъяснительную работу среди населения, а ветеринарная служба - наблюдение за верблюдами до окончания эпизоотических проявлений в природном очаге чумы.

9.3. Клиника и лечение чумы

9.3.1. Инкубационный период при чуме - от 1 до 6 сут., в исключительных случаях, у привитых - до 8 - 10 сут.

При любой клинической форме чумы начало заболевания внезапное, острое, без продромальных явлений. Сильный озноб, быстрое повышение температуры до 38 - 40 °C, резкая головная боль, головокружение, раннее нарушение сознания, бессонница, бред, иногда рвота. Состояние беспокойства, возбуждения, у других больных заторможенность, оглушенность. Лицо покрасневшее, одутловатое, затем становится осунувшимся, черты заостряются. Гиперемия конъюнктив, глаза окружены темными кругами. Страдальческое выражение лица, нередко полное страха, ужаса. Язык обложен ("натерт мелом"), припухший, нередко тремор. Сухость слизистых полости рта. Зев гиперемирован, миндалины могут быть увеличены. Быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через сутки развиваются характерные для каждой формы признаки болезни. При всех формах характерно несоответствие тяжелого общего состояния больного и минимальных местных проявлений.

Бубонная форма (наиболее частая) - основным признаком является бубон (воспаление ближайшего к месту внедрения возбудителя чумы лимфатического узла). Бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой (неподвижный, плохо контурируемый), лимфангоит отсутствует.

Кожная, кожно-бубонная формы встречаются сравнительно редко: при кожной форме, обычно переходящей в кожно-бубонную, выявляются изменения в виде некротических язв, фурункула, геморрагического карбункула. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно, папула, везикула, пустула. На коже язвы при чуме отличаются длительностью течения, заживают медленно, образуя рубцы.

Легочная форма - на фоне общетоксических признаков появляются боли в грудной клетке, одышка, рано наступает угнетение психики, бред; кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто пенистая с прожилками алой крови. Характерно несоответствие между данными объективного обследования легких и общим тяжелым состоянием больного.

Септическая форма - ранняя тяжелая интоксикация, чрезвычайно тяжелые общие симптомы заболевания и быстрая смерть (резкое падение кровяного давления, кровоизлияния на слизистых, коже, кровотечение во внутренних органах).

Кишечная форма - встречается крайне редко. На фоне высокой температуры и выраженной интоксикации больные жалуются на боли в животе, рвоту с примесью крови и жидкий стул с примесью крови. Без своевременно начатого лечения заболевание заканчивается летально.

Не исключена возможность развития чумного менингита с тяжелым течением, как правило, также заканчивающегося неблагоприятным исходом.

Широкое применение изменяющих клиническую картину чумы антибиотиков может привести к появлению стертых и атипичных форм болезни, включая ангинозные формы.

9.3.2. Лечение больных чумой должно быть комплексным и включать применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Патогенетическая терапия прежде всего заключается в борьбе с интоксикацией. Используются сбалансированные полиионные растворы (квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль) и коллоиды (10% или 20% растворы альбумина, гемодез и др.). Суточный объем жидкости - 40 - 80 мл на 1 кг массы больного.

Для борьбы с инфекционно-токсическим шоком немедленно назначают: кислород - ингаляция; преднизолон - 60 мг в 0,9% растворе натрия хлорида, лактосол - 400 мл внутривенно капельно, трентал - внутривенно капельно (разовая доза - 2,0 - 4,0 мг/кг, суточная доза - 9,0 - 17,0 мг/кг).

При отсутствии этих препаратов назначают: внутривенное капельное введение гемодеза - 400 мл, полиглюкина, реополиглюкина, раствор глюкозы и физиологический раствор.

Дальнейшие мероприятия по интенсивной терапии проводят в стационаре.

Этиотропными средствами для экстренной профилактики и лечения чумы являются антибактериальные препараты: амикацин, нетилмицин, гентамицин, стрептомицин, канамицин, тобрамицин, рифампицин, доксициклин, тетрациклин, цефтриаксон, цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, сульфамонометоксин/триметоприм, ампициллин/сульбактам, азтреонам.

Суточные дозы антибиотиков вводят дробно с интервалом в 6, 8 или 12 ч.

Экстренную профилактику чумы у людей проводят одним из препаратов, представленных в табл. 5.

Для экстренной профилактики конъюнктивального заражения чумой, т.е. при попадании возбудителя чумы на слизистые оболочки глаз, носа и рта, в глаза вводят несколько капель одного из указанных в таблице 6 растворов антибиотиков или других апробированных по отношению к чуме и растворимых в дистиллированной воде или прилагаемом к антибиотикам растворителю. Несколько капель закапывают в нос. При отсутствии антибиотиков в глаза и нос закапывают 0,05% раствор марганцевокислого калия или 1% раствор борной кислоты. Рот промывают 70° этиловым спиртом.

Таблица 6

СХЕМА МЕСТНОЙ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОМ

ЗАРАЖЕНИИ (ПРОМЫВАНИЕ ГЛАЗ)

Лечение больных чумой должно осуществляться с обязательным применением антибактериальных препаратов по схемам в соответствии с формой заболевания: бубонной (табл. 7), легочной и септической формами (табл. 8 и 9).

Таблица 7

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

БУБОННОЙ ЧУМЫ