РЕГЛАМЕНТ 6 page

Таблица 8

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЕГОЧНОЙ И СЕПТИЧЕСКОЙ ФОРМ ЧУМЫ

Таблица 9

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНАЦИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛЕГОЧНОЙ И СЕПТИЧЕСКОЙ ФОРМАМИ ЧУМЫ

9.4. Патологическая анатомия чумы у человека

9.4.1. Вскрытие трупа с подозрением на чуму производят в специально выделенном и оборудованном для вскрытия инфекционных больных морге или патолого-анатомическом отделении больницы. Морг должен быть оборудован душевой или санитарным пропускником. Полы и стены в морге должны быть непроницаемы для грызунов, не допускаются щели в полах. Предпочтительны покрытия стен и полов керамической плиткой. Окна должны быть защищены сеткой от насекомых.

Секционный стол должен иметь водонепроницаемое покрытие, подвод горячей и холодной воды и отключаемый сток в канализацию. При вскрытии трупов инфекционных больных сток в канализацию отключают. При этом жидкость стекает в подставленную емкость с двойной концентрацией дезраствора. В случае отсутствия такого приспособления отверстие стока в столе плотно закупоривают резиновой или деревянной пробкой, стол покрывают медицинской клеенкой.

При отсутствии специального морга используют ближайший морг любого типа или подсобное помещение, выбранное совместно со специалистом противочумного учреждения или ФГУЗ ЦГиЭ и врачом, производящим вскрытие. Возможно вскрытие (включая эксгумацию) и у места захоронения. При вскрытии трупа у края могилы в качестве секционного стола можно использовать медицинскую каталку, при отсутствии - насыпь земли достаточной высоты, покрытую досками или деревянным настилом. В таких случаях при вскрытии персонал располагается с наветренной стороны от трупа. В этих и других выездных ситуациях используют оснащение и дезсредства, разрешенные к применению для этих целей Роспотребнадзором, заложенные в типовые укладки для производства вскрытия трупа.

9.4.2. Как правило, смерть при чуме наступает в период генерализации инфекции, поэтому наряду с признаками, характерными для каждой формы, обнаруживают изменения, характерные для сепсиса (геморрагической септицемии).

При бубонной форме видимые изменения на месте внедрения возбудителя отсутствуют. Постоянный и характерный признак этой формы - наличие первичного бубона, острого воспаления группы регионарных к месту заражения лимфатических узлов. При осмотре бубон имеет вид опухолевидного образования со сглаженными контурами. На разрезе - узлы увеличены, спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, обильно пропитаны кровью или серозно-геморрагической жидкостью, часто имеют своеобразный "пестрый" вид из-за наличия участков некроза и гнойного расплавления на фоне геморрагического пропитывания. При гибели в поздние сроки может наблюдаться образование свища с гнойным отделяемым, рубцевание. Чаще всего первичные бубоны локализуются в бедренной, паховой, шейной, подмышечной областях. Вторичные бубоны могут локализоваться в любой группе лимфатических узлов. В сердце возможны кровоизлияния в перикарде и под эндокардом. Печень может быть увеличена, с признаками мутного набухания, жировой дистрофии и очаговыми некрозами. Селезенка увеличена, капсула напряжена, с очаговыми кровоизлияниями, пульпа дает обильный соскоб. В почках - кровоизлияния, явления мутного набухания. В серозных и слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта - мелкоочаговые кровоизлияния. Вторичные кожные проявления при бубонной форме чумы - кровоизлияния, розеолы, пустулы, карбункулы, язвы. Вторичная чумная пневмония - мелкоочаговая (размером от просяного зерна до сливы), реже - сливная, локализуется в разных долях, в центральных или периферических участках, часто - под плевральным покровом. Характерны красный, серо-красный, серо-желтый или серый цвет пневмонических фокусов, гладкая поверхность их и плевры. Фокусы могут быть окружены множественными кровоизлияниями.

При кожной (кожно-бубонной) форме в месте проникновения возбудителя возникает первичный аффект в виде фликтены, пустулы, язвы, некроза, чумного карбункула. Карбункул - плотный, неподвижный, инфильтрированный, отечный конусообразный участок кожи с серозно-геморрагическим или гнойным пропитыванием тканей на разрезе. В центре карбункула могут быть некроз или язва, которая имеет плотные валикообразные края, инфильтрированное дно желтоватого цвета. Пустулы также могут быть изъязвлены. В регионарных к первичному аффекту лимфатических узлах - первичные бубоны. Изменения в других органах - как при бубонной чуме.

Первичная чумная пневмония протекает по типу очаговой или сливной, реже псевдолобарной, единичные или множественные пневмонические очаги локализуются в разных долях, в основном в прикорневых отделах, на разрезе гладкие, красного цвета, реже - серо-красные или серые, несколько выступают над поверхностью разреза, плотновато-эластической консистенции, при надавливании с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. Вокруг и вне очагов, под плеврой - множественные кровоизлияния. В плевральной полости может быть небольшое количество серозной или серозно-геморрагической жидкости, после антибиотикотерапии - фибринозные наложения на плевре. В лимфатических узлах в области корней легких и средостения - изменения, характерные для первичных бубонов. В вышележащих отделах дыхательных путей - явления острого катара.

При первично-септической форме патолого-анатомические изменения не успевают развиться вследствие ее быстротечности. На вскрытии обнаруживают признаки, характерные для сепсиса: единичные или множественные мелкоочаговые кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах, иногда - некоторое увеличение селезенки.

При кишечной форме во время вскрытия в брюшной полости отмечают большое количество серозной жидкости, кровоизлияния в серозном покрове тонкого, толстого кишечника и брыжейке, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ней, увеличение мезентериальных узлов (по типу первичного бубона), в содержимом кишечника - примесь крови.

9.5. Лабораторная диагностика чумы у человека

Для лабораторной диагностики чумы используют бактериоскопический, бактериологический, биологический, серологические и молекулярно-генетические методы.

Диагноз чумы у человека ставится на основании выявления у него возбудителя - выделение и идентификация культуры, обнаружение специфического для чумного микроба антигена FI и специфических антител к антигену FI в сыворотках больных и переболевших.

В качестве экспресс-методов используют иммунофлюоресцентный анализ (обнаружение микроба с помощью флюоресцирующих иммуноглобулинов), ПЦР (обнаружение микроба по наличию искомого участка ДНК в результате его многократного копирования), иммуносуспензионные методы - система 2 - 3-компонентных реакций с эритроцитарными диагностикумами или иммуноферментный анализ для обнаружения специфических антигенов чумного микроба. С этой же целью применяют и другие варианты иммуносуспензионных методов: дот-иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ. Все экспресс-методы выполняют после обеззараживания материала.

Обязательному лабораторному исследованию подлежит материал:

- от больных людей с симптомами болезни, сходными с клиническими проявлениями всех форм чумы;

- лиц, контактировавших с больными легочной чумой;

- лиц, участвовавших (без защитной одежды) во вскрытии трупов людей и верблюдов, погибших от чумы;

- лиц, участвовавших в прирезке и разделке туши больного чумой верблюда и других животных; обработке мяса в процессе приготовления пищи; употреблявших в пищу мясо больных чумой животных;

- лиц, совершивших аварию с разбрызгиванием заразного материала при работе с возбудителем чумы.

Материал от больных, как правило, целесообразно брать сразу при поступлении в лечебное учреждение и спустя 3 дня после окончания специфического лечения антибиотиками с интервалами между очередными исследованиями 24 ч до получения трех отрицательных результатов. Материал от лиц, контактировавших с больными или контаминированными объектами, - при поступлении в изолятор и перед выпиской, по окончании профилактического лечения.

Исследованию подлежит: при легочной форме чумы - мокрота, при ее отсутствии - мазок из зева, кровь из вены, моча; при септической форме - кровь, моча; при бубонной форме - пунктат бубона, кровь, моча; при кожной форме - отделяемое язвы, кровь, моча; при кишечной форме - кал, кровь, моча; при менингиальных явлениях - спинномозговая жидкость.

У лиц, контактировавших с больным легочной формой чумы, а также в случаях, когда есть подозрение, что заражение произошло аэрогенным путем, исследуют мазок из зева. В остальных случаях исследования у контактировавших не проводят.

Забор материала на исследование у больных с подозрением на чуму следует, как правило, проводить в условиях стационара до начала специфического лечения обученным квалифицированным медицинским персоналом под наблюдением специалиста противочумного учреждения или специалиста по особо опасным инфекциям ФГУЗ ЦГиЭ субъекта Российской Федерации. Если в первые 2 ч после возникновения подозрения взять материал невозможно, лечение начинают по клиническим показаниям до забора материала.

Забор материала у лиц, контактировавших с больными чумой и совершивших аварию, производят в изоляторе до начала профилактического лечения.

Исследование материала проводят специалисты территориальных противочумных учреждений на своей базе, а также на базе лабораторий отделов особо опасных инфекций ФГУЗ ЦГиЭ субъекта Российской Федерации, если они соответствуют требованиям действующих "Санитарных правил безопасности работы с микроорганизмами I - II групп патогенности". Специалисты отделов особо опасных инфекций проводят исследование обеззараженного материала экспресс-методами. Ведущим методом является люминесцентно-серологический. Определение антигена у больного возможно только при осложненной клинике в спинномозговой жидкости, в пунктате бубона - при тяжелом течении болезни, в моче - при всех формах болезни, начиная с 3 - 4 дня заболевания в низких титрах (правила забора материала - в Прилож. 6).

Запрещается давать окончательный (отрицательный или положительный) ответ на основании результатов экспресс-методов.

Исследование материала от больного чумой

I этап:

- приготовление мазков, окраска фиксированных мазков анилиновыми красителями, чумными флюоресцирующими иммуноглобулинами;

- полимеразная цепная реакция;

- посев на жидкие и плотные питательные среды со стимуляторами роста чумного микроба (кровь, моча, спинномозговая жидкость, пунктат бубона);

- посев на плотные питательные среды со стимулятором роста чумного микроба и ингибиторами роста посторонней флоры (мокрота, мазок из зева, субстрат из вскрывшегося бубона, отделяемое язвы, моча, испражнения);

- проба с диагностическими бактериофагами нативного материала на соответствующей плотной среде;

- проба на чувствительность к антибиотикам с нативным материалом на плотной среде методом дисков;

- поиск антигена FI иммуносуспензионными методами: реакция непрямой гемагглютинации, реакция нейтрализации антител, иммуноферментный анализ, дот-иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ (моча, спинномозговая жидкость, пунктат бубона); параллельно в качестве контроля ставят те же реакции с диагностикумами на другие инфекции (туляремия, бруцеллез, холера и др.);

- заражение лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) внутрибрюшинно и подкожно (кровь, пунктат бубона, спинномозговая жидкость), подкожно и накожно (мокрота, мазок из зева, вскрывшийся бубон, отделяемое язвы, моча, испражнения).

II этап (2 - 5 ч от начала исследования):

- выдача предварительного положительного ответа на основании наличия в мазках биполярно окрашенных грамотрицательных овоидных палочек, их специфического свечения при окраске мазка флюоресцирующими чумными иммуноглобулинами, положительной ПЦР, положительных иммуносуспензионных реакций при отрицательных контролях.

III этап (24 - 48 ч):

- выдача подтверждения предварительного положительного ответа на основании наличия характерного роста на жидких и плотных питательных средах, наличия в мазках из этих сред грамотрицательных овоидных палочек с биполярным окрашиванием, положительной пробой с бактериофагами (лизис культуры чумными бактериофагами Покровской и Л-413С).

Высев культуры для дальнейшей идентификации на питательный агар и агар с содержанием дефибринированной крови (5%) для определения продукции FI после инкубации при 37 °C. Одновременно выдача предварительного ответа о чувствительности выделенной культуры к антибиотикам. Посев культуры на среды Гисса с рамнозой, глицерином, сахарозой, арабинозой, ЦДС или среду Ленской для определения уреазной активности (после накопления чистой культуры).

IV этап (3 - 7 сутки):

- выдача окончательного положительного ответа на основании выделения чистой культуры чумного микроба из посевов нативного материала, его идентификации по морфологическим, культуральным, биохимическим признакам, чувствительности к диагностическим бактериофагам, наличию специфических плазмид, а также на основании подтверждения диагноза выделением идентичных культур от павших или забитых лабораторных животных.

V этап (5 - 8 сутки):

- выдача отрицательного ответа на основании отсутствия специфического роста на питательных средах при посеве нативного материала и органов забитых биопробных животных, отрицательной ПЦР, отрицательных иммуносуспензионных реакций с нативным материалом и органами забитых или павших биологических проб, отсутствия патолого-анатомических изменений у последних, отсутствия в парных сыворотках больного специфических антител к чумному микробу.

Исследование материала от лиц, контактировавших с больными

легочной формой чумы, а также лиц, присутствовавших

при аварии с разбрызгиванием заразного материала

Исследуемый материал - мазок из зева.

I этап:

- приготовление мазков, окраска анилиновыми красителями, флюоресцирующими чумными иммуноглобулинами;

- полимеразная цепная реакция;

- посев на плотные селективные среды;

- заражение лабораторных животных подкожно и накожно.

II этап (2 - 5 ч):

- выдача предварительного положительного ответа на основании обнаружения специфически светящихся клеток в люминесцентном микроскопе, положительной ПЦР.

III этап (48 ч):

- выдача подтверждения предварительного положительного ответа на основании наличия характерных по морфологии колоний в посевах на плотной среде;

- пересев колоний на питательный слабощелочной агар, на селективный агар и на агар с кровью для дальнейшей идентификации (последний посев ставят в термостат с 37 °C для последующего определения FI);

- при достаточном количестве колоний постановка пробы на чувствительность с диагностическими бактериофагами на плотной среде и пробы на чувствительность к антибиотикам методом дисков.

IV этап (3 - 4 сутки):

- выдача положительного ответа на основании выделения типичной по морфологии культуры, лизирующейся диагностическими бактериофагами;

- положительных иммуносуспензионных реакций на наличие антигена FI;

- дальнейшая идентификация выделенной культуры.

V этап (5 - 8 сутки):

- вскрытие забитых биопроб, их исследование бактериологически и серологически;

- выдача окончательного положительного ответа на основании выделения и идентификации культуры чумного микроба, типичной по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам, фаголизабельности, наличию специфических плазмид, подтверждения диагноза выделением идентичной культуры от павших или забитых биопробных животных (схема идентификации выделенных культур);

- выдача отрицательного ответа на основании отсутствия специфически светящихся клеток в мазках, окрашенных люминесцирующими чумными иммуноглобулинами, отрицательной ПЦР, отсутствия роста характерных по морфологии колоний на плотной среде, отсутствия характерных для чумы изменений в органах у биопробных животных и отсутствия специфического роста на плотной среде из посевов отпечатков их органов.

Исследование материала от трупа человека, погибшего от чумы

Исследованию подлежат: кусочки паренхиматозных органов, легких из мест, где есть характерные для чумы изменения, лимфатические узлы, как регионарные к первичному аффекту, так и другие, увеличенные и имеющие изменения, сгустки крови из сердца и крупных сосудов, сыворотка крови, полученная из сгустков при их сокращении, участки любой ткани, имеющие изменения септического характера, спинномозговая жидкость, моча, содержимое кишечника, в случае наличия признаков загнивания трупа исследуют спинной и головной мозг.

Исследования ведут по этапам, как исследование материала от больного чумой человека.

Положительный предварительный диагноз может быть поставлен на любом этапе, так как при гибели от чумы все органы и ткани содержат большое количество возбудителя и его антигенов, в т.ч. FI. Поэтому весьма вероятен первый положительный ответ уже через 2 ч после исследования на основании наличия грамотрицательных биполярно окрашенных палочек, специфически светящихся в люминесцентном микроскопе при обработке мазков-отпечатков флюоресцирующим чумным иммуноглобулином, положительной ПЦР, высокого титра антигена FI в тканях и органах, наличия противочумных антител в сыворотке.

Высокая вероятность подтверждения диагноза через 24 - 48 ч после начала исследования на основании обнаружения типичных по морфологии колоний чумного микроба, положительной пробы с бактериофагом, которую следует ставить на селективном агаре во избежание зарастания пятна лизиса культуры посторонней флорой и отрицательного ответа в течение 2 - 5 ч исследований.

Окончательный положительный ответ может быть поставлен через 48 ч - 6 сут. по результатам идентификации культуры чумного микроба и подтверждения ее выделением идентичной культуры от биопробного животного.

Окончательный отрицательный диагноз дают на 5 - 8 сут., как и при исследовании материала от больного.

Запрещается выдавать отрицательный ответ по результатам ускоренного исследования и на основании результатов экспресс-методов.

10. Организация контроля

Контроль за выполнением требований настоящих указаний должны осуществлять:

- ФГУЗ "Противочумный центр" Роспотребнадзора - на всех противочумных станциях;

- ФГУЗ "Научно-исследовательский противочумный институт" Роспотребнадзора - на курируемых противочумных станциях;

- комиссии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, создаваемые из высококвалифицированных специалистов противочумных и других учреждений санитарно-эпидемиологического профиля - во всех противочумных учреждениях страны, в органах и учреждениях Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации и лечебно-профилактических учреждениях.

Результаты контроля должны быть отражены в аналитической справке с указанием выявленных нарушений при выполнении настоящих методических указаний и предложений по их устранению.

Приложение 1

(рекомендуемое)

СХЕМА

КОМПЛЕКСНОГО ПЛАНА ПРОТИВОЧУМНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ДЛЯ ТЕРРИТОРИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПРИРОДНЫХ ОЧАГАХ ЧУМЫ