Помните!

Одно из главных мест в лечении занимает противомикробная терапия. Тактика назначения антибактериальных препаратов при пневмонии должна учитывать вероятную этиологию болезни. Эффективность препарата оценивается по снижению температуры ниже 38°С через 24–36 часов лечения (при осложненных формах – через 2–3 дня при улучшении состояния и местного статуса).

Новорожденные (табл. 2). Для эмпирического лечения пневмоний, возникших в первые 3 дня после родов (в т. ч на ИВЛ) используют ампициллин (или амоксициллин/клавуланат) в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорином III поколения. Возникшие в более поздние сроки нозокомиальные пневмонии требуют введения в комбинации с цефалоспоринами/аминогликозидов, ванкомицина, а при высеве псевдомонад – цефтазидима, цефоперазона или имипенема/циластатина.

Дети 1–6 месяцев жизни. Препараты выбора при атипичных пневмониях (чаще всего хламидийной)– макролиды. Азитромицин эффективен как в дозе 10 мг/кг/сут курсом 5 дней, так и в виде 1 дозы 30 мг/кг. С учетом опасности пилоростеноза у детей 0–2 месяцев при использовании эритромицина и азитромицина обосновано применение 16-членных макролидов (мидекамицин 50 мг/кг/сут, джозамицин 30–50 мг/кг/сут, спирамицин 150 000 МЕ/кг/сут) с менее выраженным прокинетическим действием; длительность курса – 7–10 дней. Поскольку сходная клиническая картина у пневмоцистоза, при неэффективности макролидов уместно ввести ко-тримоксазол (10–15 мг/кг/сут по триметоприму). При типичных пневмониях удобна стартовая терапия в/в амоксициллином/клавуланатом (90 мг/кг/сут), в/в или в/м цефуроксимом (50 мг/кг/сут), цефотаксимом (100 мг/кг/сут) или цефтриаксоном (80 мг/кг/сут) для подавления как вероятной грамотрицательной флоры, так и пневмококков.

Дети старше 6 мес (табл. 3). При тяжелой, в т.ч. осложненной, пневмонии антибиотик вводят парентерально и срочно госпитализируют больного; используют, в основном, бета-лактамные препараты, при наступлении эффекта их заменяют на оральные.

При неосложненной внебольничной пневмонии – в отсутствие указанных выше признаков тяжести– и при сомнении в диагнозе у нетяжелых больных начало терапии можно отложить до рентгенологического подтверждения. Используют оральные препараты, их выбор определяется характером пневмонии. При признаках типичной пневмонии назначают бета-лактамные препараты, при атипичной– макролиды. В сомнительных случаях оценивают эффект лечения через 24–36 часов и, при необходимости, меняют препарат либо, при невозможности оценки, назначают 2 препарата разных групп сразу. Достижение эффекта от назначения макролидов не обязательно указывает на атипичный характер пневмонии, поскольку они действуют (хотя и не во всех случаях) на пневмококки. Длительность лечения неосложненных форм– 5–7 дней (2–3 дня после падения температуры). При пневмоцистозе (частом у ВИЧ-инфицированных) используют ко-тримоксазол в дозе 20 мг/кг/сут (расчет по триметоприму).

Из препаратов для приема внутрь на сегодняшний день особый интерес представляют антибиотики, выпускающиеся в лекарственной форме Солютаб – так называемые диспергируемые таблетки. К ним относят Флемоксин (амоксициллин), Флемоклав (амоксициллин/клавуланат), Вильпрафен (джозамицин) и Юнидокс (доксициклин). Антибиотики в форме Солютаб позволяют выбрать удобный для каждого пациента способ приема (их можно принимать целиком, либо растворять в воде), обеспечивают наиболее высокую биодоступность среди аналогов, выпускающихся в твердой лекарственной форме, они гораздо проще суспензий в приготовлении и хранении. Применение амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб позволяет значительно сократить частоту диареи, характерной для данной группы антибиотиков.

При выборе препарата для лечения внутрибольничных пневмоний (табл. 4) следует учитывать предыдущую терапию; оптимально лечение по бактериологическим данным. Фторхинолоны используют у лиц >18 лет, у детей – только по жизненным показаниям. При анаэробных процессах используют амоксициллин/клавуланат, метронидазол, при грибковых – флуконазол.

Таблица 4

При длительном примене­нии антибиотиков показаны противогрибковые препараты. В лечении используют антигистаминные средства, витамины, эубиотики.

Муколитики и противокашлевые препараты см тему «Бронхиты»

Для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро- и оксигенотерапия. При скоплении секрета в дыхатель­ных путях необходимо удалить содержимое из носоглотки, гортани и крупных бронхов. Показаны бронхоспазмолитические, муколитические и отхаркивающие средства, вибраци­онный массаж, позиционный дренаж.

С первых дней заболевания активно проводится дезинтоксикационная терапия. Деструктивные пневмонии требуют назначения направленной иммуностимулирующей терапии. В остром периоде болезни целесообразно использовать гипериммунную плазму с высоким титром антитоксина стафилококка, синегнойной палочки, эшерихии, протея; гипериммуный гамма-глобулин (антистафилококковый); прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафило­кокковым анатоксином или токсином синегнойной палочки.

Иммунотерапия ненаправленного действия включает ис­пользование сухой и нативной плазмы, человеческого иммунноглобулина. Показано назначение нуклеината натрия, пентоксила/, калия оротата, дибазола.

Проводится симптоматическая и посиндромная терапия. При развитии гнойных осложнений применяется хирургическое лечение.

Большое значение имеет рефлекторная терапия, дыхательная гимнастика, массаж и физиотерапевтические методы лечения

Профилактика.

Направлена на повышение сопротивляе­мости и охрану организма от инфекционных заболеваний. Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, доста­точное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Следу­ет своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствую­щие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика, то есть предупреждение по­вторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяж­ную или хроническую форму, включает своевременное и аде­кватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутст­вующих заболеваний.