Дополнительные методы исследования. Кроме топической и морфологической диагностики рака пищевода, необходимо проведение ряда специальных исследований

Кроме топической и морфологической диагностики рака пищевода, необходимо проведение ряда специальных исследований, направленных на оценку распространенности опухолевого процесса.

Наиболее точным способом диагностики распространенности рака пищевода является компьютерная томография (РКТ, МРТ, ПЭТ), которая относится к третьему обязательному исследованию. Данные способы особенно эффективны у больных с опухолями верхней трети пищевода. Современный компьютерный томограф позволяет отчетливо зарегистрировать зоны инфильтрации органов средостения опухолевой тканью протяженностью более 1 см. Несколько менее информативно это исследование при расположении опухоли в средней трети пищевода. В целом почти у 90% больных до операции метод компьютерной томографии позволяет точно определить стадию ракового процесса.

Ультразвуковое исследование пищевода и средостения стало все более широко внедряться в практику при оснащении клиник высокоточными ультразвуковыми диагностическими системами Toshiba и ультразвуковыми сканерами с цветным доплером Mindray.

Больным с подозрением на рак проводят чрескожную УЗИ надключичных областей, боковой поверхности шеи, верхнего средостения, печени, структур эпигастральной области. При поражении шейного отдела пищевода выполняют УЗИ видимых отделов верхней его трети.

Шейный отдел пищевода осматривают в положении пациента на спине при стандартном чрескожном УЗИ. Для уточнения подвижности пищевода больному предлагается сделать глотательное движение. Толщина стенки пищевода в норме колеблется от 2 до 5 мм. При расположении датчика вдоль трахеи визуализировали пищевод на протяжении 6-8 см. Современная аппаратура при использовании линейного или конвексного датчика с рабочей частотой 5-7 МГц позволяет выявлять характерную слоистость стенки.

У больных раком пищевода при УЗИ выявляется характерный "симптом поражения полого органа". Практически во всех случаях рака шейного отдела пищевода при УЗИ удается выявить поражение стенок пищевода и правильно оценить стадию (Т).

У больных раком пищевода при УЗИ можно выявлять поражение надключичных лимфатических узлов, поверхностных и глубоких узлов на боковой поверхности шеи, лимфатических коллекторов, расположенных параэзофагеально и паратрахеально. Помимо этого, при поражении грудного отдела возможно оценить состояние медиастинальных и эпигастральных лимфатических коллекторов, включая область чревного ствола.

Метастатически измененные лимфатические узлы выглядят как гипоэхогенные округлые или овальные образования с четкими контурами, а гиперплазированные имеют овальную форму и большую эхогенность.

Однако УЗИ не всегда позволяет однозначно высказаться за метастатическое поражение лимфатических узлов. В этом случае при предоперационном исследовании выполняют тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАП-УЗИ) лимфатических узлов, подозрительных по наличию метастатического поражения.

При наличии специальных датчиков возможно проведение интраоперационного УЗИ. Его выполняют при опухолевом росте Т4 и сомнительной резектабельности для оценки крупных сосудов и вовлечения в опухолевый процесс трахеи и крупных бронхов.

Участок стенки, пораженный опухолью, выявляется как утолщенное образование, занимающее либо часть окружности стенки, либо охватывающее орган циркулярно. Злокачественная опухоль пищевода выглядит гипоэхогенным образованием с неровными контурами. Слои стенки частично или полностью не визуализируются.

Для опухолевой инфильтрации характерно утолщение стенок пораженного отдела. При этом внутренняя структура не сохраняет линейности строения. Граница нормальных тканей и опухоли проявляется нарушением линейности строения стенки.

Инфильтрация может захватывать слизистый и подслизистый слои, переходить на мышечный слой и адвентицию, распространяться на соседние органы и структуры. Гиперэхогенная центральная структура представляет собой эндофитную часть опухоли (некроз), небольшие гиперэхогенные поверхностные включения (изъязвления). Позади гиперэхогенной структуры была видна дистальная акустическая тень.

В случае отсутствия распространения опухоли на окружающие органы и ткани между ними выявляют гиперэхогенную «прослойку». При больших размерах опухолевого конгломерата наблюдают прорастание опухолью расположенных рядом структур: вовлечение стенки аорты в опухолевый процесс (прилежание или прорастание), предлежание или прорастание опухолью бронха, желудка. Пораженные лимфатические узлы просматриваются в виде гипоэхогенных структур, размером 5-15 мм, округлой формы. Размытые края лимфоузлов свидетельствуют о распространении процесса в окружающие ткани.

Для исключения прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево выполняют трахеобронхоскопию. Однако отрицательные результаты этого исследования отнюдь не исключают тесной связи рака пищевода с наружными стенками трахеи и главных бронхов, что может представлять значительные трудности во время оперативного вмешательства. Ларингоскопия дает возможность оценить состояние голосовых связок и своевременно диагностировать поражение возвратных гортанных нервов. При подозрении на поражение бифуркационных лимфатических узлов (особенно у лиц с большими опухолями грудной части пищевода) во время бронхоскопии выполняют чрезбронхиальную пункцию их с последующим морфологическим исследованием пунктата.

У больных с опухолями верхней трети пищевода целесообразно применение медиастиноскопии, позволяющей оценить состояние лимфатических узлов средостения и произвести их прицельную пункционную биопсию. К сожалению, информативность этого метода недостаточно высока в связи с ограниченностью обзора и относительно частыми ложноотрицательными результатами.

Всем больным до операции необходимо производить УЗИ органов брюшной полости. Данный метод позволяет обнаружить метастатические поражения печени и асцит. При отсутствии условий для выполнения УЗИ с той же целью можно использовать лапароскопию. Однако диагностическая ценность последнего метода несколько ниже.

Для оценки местного распространения опухоли пищевода используют рентгенологическое исследование заднего средостения на фоне введенного в него газа (пневмомедиастинография). Это позволяет с определенной степенью вероятности судить о связи опухоли с окружающими структурами средостения. При ангиографическом исследовании (азигография) можно выявить признаки прорастания опухоли в крупные сосуды средостения. В настоящее время в связи с недостаточно высокой информативностью эти методы исследования в клинической практике используются нечасто.