Менопаузний гонадотропин людини

Свідчення. Менопаузний гонадотропин людини (МГЛ) — препарат вибору у хворих з порушенням овуляції і низькою концентрацією естрогену і гонадотропинів в крові (група 1 по класифікації ВООЗ). МГЛ також застосовують при неефективності кломіфену.

Переваги/недоліки: препарати МГЛ дорогі.

Механізм дії. МГЛ — обчищений препарат гонадотропинів, отриманих з сечі жінок, що знаходяться в постменопаузі. Призначення МГЛ приводить до зростання і дозрівання фолікулів унаслідок збільшення секреції 17-естрадіолу.

Дозування: початкова доза, що рекомендується, 75—150 MО внутрішньом'язово, проте необхідний індивідуальний підбір.

Контроль за ефективністю терапії. Для оцінки впливу лікування на стан яєчників необхідні УЗД і повторні дослідження концентрації 17-естрадіолу протягом кожного менструального циклу. Звичайно МГЛ призначають щодня, доти поки концентрація 17-эстрадіолу в сироватці крові не перевищить 100 нг/л (звичайно через 7—12 діб). Продовжують прийом МГЛ в тому ж дозуванні і починають спостереження (за допомогою УЗД) за кількістю і розмірами фолікулів. Під час цієї активної фази відбуваються швидке підвищення концентрації 17-естрадіолу в сироватці крові і збільшення розмірів фолікулів (на 2—3 мм/добу).

• Ад'ювантна терапія. Коли домінантний(і) фолікул(и) досягає(ють) в діаметрі

16—20 мм, призначають ХГЛ в дозі 5000—10 000 MО внутрішньом'язово

одноразово для імітації підйому концентрації ендогенного ЛГ. Це викликає

овуляцію.

• Прогноз. У 90% жінок у віці до 35 років, відібраних для лікування, в течію

шесті циклів виникає вагітність. У жінок більш старшого віку эффективність терапії нижче.

• Ускладнення: багатоплідна (10—30%) або ектопічна вагітність, синдром

гіперстимуляції яєчників.

СИНДРОМ ГІПЕРСТИМУЛЯЦІЇ ЯЄЧНИКІВ
	Легкий ступінь	Середній ступінь	Важкий ступінь
Частота	Часто	Рідко	<2%
Клінічні прояви (звичайно з'являються через 5-7 діб після овуляції)	Відчуття легкого дискомфорту в малому тазу	Нудота/блювота, болі, що тягнуть, в животі, збільшення маси тіла
Збільшення яєчників	<6см	6-12 см	>12см
Концентрація 17b-естрадіолу в крові	2000-4000 нг/л	4000-6000 нг/л	>6000 нг/л
Лікування	Спостереження	Ретельне спостереження; необхідно уникати піхвового і абдомінального досліджень	• Госпіталізація, підтримуюча терапія • Ситуація потенційно загрожує життю пацієнтки
Примітки. • Якщо вагітність не виникає, симптоми звичайно зникають протягом 7 діб • Якщо вагітність виникає, симптоми можуть зберігатися протягом декількох тижнів.

Бромокріптін

• Свідчення: бромокріптін показаний тільки при обумовлених

гиперпролактинемиєю порушеннях овуляції (при аденомах гіпофіза,

секретуючих пролактін, або ідіопатичної гиперпролактінемії).

• Переваги/недоліки: бромокріптін зменшує розміри

пролактін-секретуючих пухлин.

• Механізм дії: підвищена концентрація пролактіну порушує нормальний

менструальний цикл, пригнічуючи пульсову секрецію ГнРг гіпоталамусом;

бромокриптин — агонист дофаміна, що інгібірує секрецію пролактіна

гіпофізом.

Дозування: початкова добова доза 1,25 мг, її збільшують кожного тижня на 1,25

мг до відновлення нормального менструального циклу.

Прогноз: бромокріптін відновлює менструації у 90% хворих з

гіперпролактінемією, вагітність виникає в 80% випадків.

• Побічні ефекти: нудота, блювота, головний біль, постуральна гіпотензія

(можна звести до мінімуму при призначенні препарату перед сном).

Гонадотропін-рілізінг гормон

• Свідчення: ГнРг застосовують при відношуваних порушеннях овуляції

до групи 1 по класифікації ВООЗ, або обумовлених гіперпролактінією.

Переваги/недоліки. ГнРг менш дорогий препарат, ніж МГЛ, і його вживання не

вимагає проведення постійного контролю. Проте для введення ГнРг необхідна

установка постійного перфузатора з катетером. Механізм дії: пульсуюче введення

екзогенного ГнРг, імітуючи функцію гіпоталамуса, стимулює освіту гіпофізом

гонадотропінів і, таким чином, виникнення овуляції.

Дозування: ГнРг призначають внутрішньовенно (5—10 мкг на одне пульсове

введення) або підшкірно (10—20 мкг на одне пульсове введення).

Прогноз: у 80% жінок, відібраних для лікування, протягом шесті менструальних

циклів виникає вагітність.

Ускладнення: гиперстимуляція яєчників і багатоплідна вагітність виникають

рідко, оскільки при введенні ГнРг концентрація ФСГ підвищується тільки до

фізіологічних значень; часто виникають місцеві ускладнення легкого ступеня,

обумовлені встановленим катетером.

II. Патологія маткових труб і очеревини — 20%.

- Анамнез. Вказівки на ВЗОТ або эктопическую вагітність дозволяють припустити

наявність спайок в області малого тазу. Вторинна дисменорея або циклічні болі

внизу живота підозрілі на ендометріоз. Проте, у 50% хворих чинники

ризику відсутні.

- Фізікальноє обстеження: ознаки ендометріозу.

- Скринінгові тести. Гистеросальпінгографія (дослідження з введенням рентгено-

контрастних речовин через канал шийки матки в порожнину матки з подальшим

їх проникненням в черевну порожнину) дозволяє оцінити прохідність маткових

труб і стан порожнини матки. Лапароскопія з лаважем маткових труб — «золотий

діагностичний стандарт», оскільки дозволяє виключити наявність спайок

і ендометріозу.

- Лікування: оперативне втручання або экстракорпоральне запліднення.

Ш. Патология шийки матки — 10%.

- Анамнез: попередні операції на шийці матки (клиновидна біопсія, термо-

каутеризація), інфекції або внутрішньоутробна дія ДЕС.

- Фізікальне обстеження: аномалії і травми шийки матки.

- Скринінгові тести. Посткоїтальний тест дозволяє оцінити взаємодію сперми

із слизом каналу шийки матки. Проводять мікроскопічне дослідження слизу

каналу шийки матки після коїтусу. Виявлення в полі зору при високому

розрішенні 5-10 рухомих сперматозоїдів в полі зору, слизи каналу шийки матки, а

також її достатня еластичність (здатність розтягуватися більш ніж на 8 см), як

правило, дозволяє виключити цервикальну етіологію безплідності.

- Лікування: внутрішньоматкова інсемінація.

IV. Чоловіча безплідність (35%).

• Анамнез: необхідно з'ясувати, чи не було травм яєчок, урогенітальних інфекцій,

епідемічного паротиту в постпубертатному періоді, чи не проводилася

хіміотерапія.

• Фізікальне обстеження: слід виключити гіпоспадію, варікоцеле, крипторхізм

аномалії статевого прутня.

• Скринінговий тест. Дослідження сперми — основний скринінговий тест

при чоловічій безплідності. У зв'язку з можливими індивідуальними коливаннями

складу сперми необхідне дослідження декількох отриманих зразків

з інтервалом в 1-3 міс.

• Лікування. При варикоцеле — хірургічна корекція. Інші способи лікування

включають екстракорпоральне запліднення з інтрацитоплазматичною

ін'єкцією сперматозоїдів (або без такої) або проведення інсемінації

донорськими сперматозоїдами.

V. Безплідність неясного генеза (10-15%).

Такий діагноз виставляють при неможливості зачаття дитини подружньою парою, не дивлячись на відсутність якої-небудь очевидної причини безплідності за даними

проведеного обстеження, або при збереженні безплідності після усунення

його передбачуваного етіологічного чинника.

ПРОГНОЗ.

• У 50% подружніх пар зі встановленою причиною безплідності в майбутньому

виникає вагітність.

• У 60% подружніх пар з безплідністю неясного генеза, не одержуючих лікування

протягом 3—5 років, виникає вагітність.

• Найскладнішим для подружньої пари, страждаючої безплідністю, є рішення

проблеми про те, коли слід припинити лікування і подумати про приймальну

дитину.

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

СТИМУЛЯЦІЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ЕКТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ

ß

ß

ЗАБІР ОВОЦИТА ПІД КОНТРОЛЕМ УЗД
Проводять послідовну пункцію окремих фолікулів з аспірацією фолікулярної рідини. Получені зразки передають в лабораторію для ідентифіка-ції овоцитів		Процеду-ру потрібно проводити обережно, щоб не пошкодити крупні кровоносні судини
ß ßТРАНСЦЕРВІКАЛЬНИЙ ПЕРЕНОС ЕМБРІОНУ
	либо		Одну матко- ву трубу селек- тивно каню- ліру- ють, в неї вво-дять гаметы або зіго- ти, отри- мані під час екстра-кор- по- раль- ного заплід-нення
	ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ І БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ
		Вірогідність виникнення багатоплідної вагітності при різній тактиці лікування безплідності Вірогідність багатоплідної беременности,%
		Вид лікування	Двійнята	Трій-ня	Біль-ше трьох пло-дів
		Відсутня індукція овуляції	1-2	<0,05	<0,001
	• Кломіфен	5-10	0,5	<0,5
	• МГЛ	15-30	5-8	0,5-4
	Пульсове призначення ХГЛ ВРТ	5-10	2-5	<0,1
	• перенесен- ня ембріона	10-50	4-8	0,5-6
	• перенесен- ня гамети /зіготи	20-25	2-8	0,1-2

• Визначення: допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) –

прямі маніпуляції з овоцитами і сперматозоїдами з метою підвищення

вірогідність зачаття дитини.

• Класифікація. Екстракорпоральне запліднення in vitro — прототип ДРТ.

Інші методики включають перенесення гамет або зіготи в просвіт маткової труби

інтрацитоплазматичною ін'єкцію сперматозоїдів і перенесення

кріоконсервірованого ембріону.

• Поширеність. Перша дитина «з пробірки», зачата з допомогою

запліднення in vitro, була народжена в 1978 р. З цього історичного моменту

почался швидкий розвиток ДРТ.

• Мета: максимальне збільшення вірогідності виникнення нормальної вагітності

при одночасному зниженні до мінімуму ризику виникнення багатоплідної

вагітності.

ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНЕ ЗАПЛІДНЕННЯ IN VITRO.

Відбір пацієнток.

Оскільки екстракорпоральне запліднення in vitro дозволяє «обійти» маткові труби, спочатку ця методика створювалася для лікування хворих з трубною безплідністю. Проте в даний час екстракорпоральне запліднення in vitro використовують у всіх випадках безплідності, коли лікування іншими методами виявляється неефективним.

Ефективність процедури перш за все залежить від віку жінки.

В більшості випадків екстракорпоральне запліднення in vitro проводять

жінкам у віці до 42 років.

Концентрація ФСГ в сироватці крові більше 15 МО/л на 3-ю добу менструального циклу свідчить про зниження реактивності яєчників і припускає незадовільний результат.

• Пацієнткам у віці старше за 42 роки з концентрацією ФСГ на 3-ю добу

менструального циклу більше 15 МО/л, а також жінкам, яких традиційно

вважають безплідними (з синдромом Тернера), можна рекомендувати

екстракорпоральне запліднення in vitro з використанням донорської

яйцеклітини.

Стимуляція яєчників.

• Хоча собівартість екстракорпорального запліднення з нестимулюючим

(природним) або стимулюючим кломіфеном менструальним циклом менша, в

підсумку одержують меншу кількість овоцитів, і вірогідність успішного

результату процедури знижується. Тому ці методики використовують рідко. Контрольована гиперстимуляція яєчників дозволяє отримати максимальну кількість нормальних овоцитів.

• Типовий штучно стимулюючий цикл екстракорпорального запліднення

починають з призначення агониста ГнРг (леопролід ацетата®, нафареліна®) в

кінці лютеинової фази менструального циклу. Призначення агониста ГнРг

дозволяє предупредити передчасну овуляцію, зменшує кількість невдалих

результатів і збільшує вірогідність виникнення вагітності під час даного циклу.

• Для стимуляції зростання і дозрівання фолікулів щодня внутрішньом'язово

вводять МГЛ. Після проведення адекватної стимуляції яєчників (діаметр

домінантного фолікула більше 16 мм, щонайменше 3-4 інших фолікула мають

діаметр більш 13 мм, концентрація естрадіолу в сироватці крові перевищує 200

нг/л на один фолікул великих розмірів) призначають ХГЛ (імітація підйому

концентрації ЛГ в середині менструального циклу) для стимуляції дозрівання

овоцитів під час підготовки до овуляції. 10-30% циклів екстракорпорального

запліднення виявляються неефективними через неадекватну стимуляцію

фолікулів яєчника.

Забір овоцитів

• Забір овоцитів проводять під контролем трансвагинального УЗД через 24—36 год

після призначення ХГЛ.

• Кількість одержуваних овоцитів залежить від кількості фолікулів розміром

більше 12 мм, отримані овоцити оцінюють на ступінь зрілості.

Запліднення.

• Сперму збирають в день забору овоцитів, промивають і інкубують

в спеціальному середовищі.

• Через 4-5 год після забору овоцитів в кожну пробірку, що містить один зрілий

овоцит, додають 50 000—150 000 рухомих сперматозоїдів.

• Через 18 год після инсеминации проводять мікроскопію овоцитів для виявлення

запліднення (наявність двох пронуклеусів). У зрілих овоцитів індекс

запліднення складає 50-70%.

• Відбирають 4-5 ембріонів для їх подальшого культивування.

Ембріони, що залишилися, можуть бути кріоконсервіровани.

• Для доказу абсолютної неможливості запліднення необхідно провести

принаймні три цикли.

Культивування ембріона і його перенесення.

• Запліднені яйцеклітини поміщають в живильне середовище і звичайно

не піддають дослідженням до моменту здійснення їх перенесення (звичайно

через 3 доби після забору овоцитів).

• Трансцервікальне перенесення ембріона полягає в приміщенні ембріонів

в еластичний катетер, введенні катетера в канал шийки матки і уприскуванні

вмісту катетера в порожнину матки. Через 30—60 хв пацієнтка може покинути

лікувальну установу.

Підтримуюча лютеїнову фазу терапія.

• Введення прогестерону починають з першого дня перенесення ембріона і

продовжують до тих пір, поки плацента не почне синтезувати прогестерон, або

не відбудеться переривання імплантації. Призначення прогестерону покращує

результат вагітності.

• Кількісне визначення β-ХГЛ проводять через 11-12 діб після перенесення

ембріона для контролю за успішністю імплантації.

Перенесення гамет/зіготи в просвіт маткової труби

• Перенесення гамет в просвіт маткової труби — модифікація

екстракорпорального запліднення in vitro, при якій овоцити і сперматозоїди

поміщують в просвіт маткової труби, а не в порожнину матки. Це

альтернативний метод лікування у пацієнток з безплідністю і нормальною

функцією маткових труб.

• Перенесення зіготи в просвіт маткової труби нагадує попередню процедуру,

але при цьому в просвіт маткової труби поміщають запліднені яйцеклітини

(зіготи).

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїдів

Інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїдів — безпосереднє уприскування одного сперматозоїда в яйцеклітину. Це метод вибору при рефрактерній до лікування чоловічій безплідності. Ефективність процедури складає 30%. При цій процедурі, ймовірно зростає ризик виникнення природжених аномалій плоду.

Перенесення криоконсервірованого ембріона.

В процесі кріоконсервування зберігається дві третини ембріонів. Основна перевага — можливість уникнути проведення повторної стимуляції яєчників і забору овоцитів.

Результати вагітності.

• Сферу ДРТ часто критикують через малу кількість рандомізірованих

клінічних досліджень, присвячених виявленню найефективніших методик.

• При всіх видах ДРТ вірогідність живородіння на один цикл коливається

від 15 до 35%.

• Вірогідність виникнення ектопічної вагітності складає 3-5%.

• Вплив ДРТ на частоту багатоплідної вагітності. Перенесення декількох ембріонів

збільшує вірогідність настання вагітності, але при цьому також підвищується

частота виникнення багатоплідної вагітності.

Враховуючи, що можливою причиною безплідності в шлюби є вірогідність

народження потомства з грубими природженими вадами розвитку, хромосомними аномаліями плоду і т.д. (природа захищається за принципом «все або нічого»)

невід'ємною частиною ведення безплідної пари є первинна профілактика УВР плоду. Вона проводиться на етапі підготовки до вагітності (преконцепція) і штучної інсемінації з подальшим медико-генетичним консультуванням.

Методика преконцепціонної профілактики:

1 етап – проспективне медико-генетичне консультування

(метод ДНК- аналізу, FISH, кількісна флюоресцентна

мультіплексна ПЦР), консультативний прийом лікаря-генетика;

діагностика захворювань, що передаються статевим шляхом, torch-

інфекцій шляхом бактеріологічного посіву, ПЦР, серологічного

дослідження; дослідження гормонального статусу (важливий скринінг

після 30 років визначення рівнів естріолу (понижений при вадах ЦНС),

ХГ, прогестерону, пролактіну в крові, α-ФП; визначення рівнів

мікроелементів і солей важких металів; спермограма;

визначення антитіл до хоріонічного гонадотропіну, волчаночного

антикоагулянту.

2 етап – превентивна санація і лікування потенційних мутагенів і тератогенів.

3 етап – синхронізація процесів зачаття. При цьому важливо планування зачаття

в літньо-осінні місяці. Вибір зачаття відповідно до овуляції, призначення

подружжю дієти за 2-3 місяці до зачаття з високим змістом вітамінів груп

В, Р, С, Е, фолієвої кислота, рослинного масла, овочів, волоських горіхів,

пророслого зерна пшениці і ін. Перспективним є призначення обом

подружжям пектинових таблеток (до 12 табл. на добу в 3 прийоми). Дані

заходи створюють оптимальні умови для гаметогенеза, зачаття і розвитку

плоду.

3.3. Рекомендована література:

- Основна

1. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Кн.2. Кіїв, "Здоров'я", 2002.-С.121-

133.

2. Міхайленко О.Т.,Степанківська Г.К. Гінекологія. Кіїв, "Здоров'я", 1999. -С.304-

315.

3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. неоперативна гінекологія.Л., 1996.1.2, 201 з.

4. Бодяжина В.И., Жмакин Н.К. Гінекологія-М.Медицина, 1986

5. Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д., Практична гинекология-К.:

Здоровье,1980

6. Хмельницкий О.Л. Патологічна діагностика гінекологічних захворювань. Л.

1994, 480 з.

7. Міхайленкоє.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гінекологія - К.; Віща школа, 1984.

- Додаткова

1. Наочні акушерство і гінекологія /пер. з англ. В Еррол Р. Норвітц

Джон О. Шордж. М., 2003, з. 52-57.

2. Гормонотерапія /під ред. Х.Шамабаха і ін. - М.Медіцина, 1988.

3. Баскаков В.П. Стан репродуктивної функції жінок при ендометріозі.

(Огляд літератури) // Проблеми репродукції. 1995 №.2, С.15-17.

4. Грищенко В.И. і соавт. Сучасна концепція системи обстеження хворих

внутрішнім ендометріозом і поликисгозом яєчників. Матеріали Міжнародного

конгресу з ендометріозу з курсом ендоскопії. М., 1996, С.186.

5. Грищенко В.И. і соавт. Кріобіологія в проблемі безплідності. - До.,1990, 136с.

6. Принципи мікрохірургії в проблемі безплідності /Під ред. Дж.Рейяка

Н. X. Лаеренса. - М.,1986, 246с.

7. Ієні До., Джаффе Р.Б. Репродуктивна ендокринологія. М., 1991, 38с.

8. Безплідність в шлюбі /Під ред. проф. І.Ф. Юнди, До., 1990, 463с.

3.4. Орієнтовна карта для самостійної підготовки студента