Варикоцеле

ПОПЕРЕДНЄ ОБСТЕЖЕННЯ

• Проведення базового обстеження з приводу безплідності було показано у випадку,

якщо подружня пара безуспішно намагалася зачати дитину протягом 2 років підряд і

більш.

В деяких випадках може бути виправданим більш ранній початок обстеження

(наприклад, у жінок у віці старше 35 років).

• Основні цілі обстеження при безплідності — розробка раціонального

діагностичного алгоритму, визначення прогнозу, а також надання подружній парі

інформації про фізіологію репродукції.

• Анамнез. Найістотніше значення мають зведення про вік подружжя, попередні

вагітності і тривалість безуспішних спроб зачати дитину. Важливе значення має

статевий анамнез. Особливу увагу слід звернути на частоту коїтусів, використовування

любрикантов і наявність імпотенції.

• Фізікальноє обстеження: слід звернути увагу на наявність ознак

ендокринних порушень (гірсутизму, галактореї, збільшення розмірів

щитоподібної залози) або гінекологічних захворювань (фіброміоми матки).

• Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, аналіз сечі, Пап-мазок

концентрація глюкози в сироватці крові натщесерце.

БАЗОВИЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ

• Дослідження для виявлення найпоширеніших причин безплідності проводять в

наступному порядку:

- підтвердження наявності овуляції;

- аналіз сперми;

- посткоїтальний тест;

- оцінка прохідності маткових труб;

- діагностична лапароскопія (за свідченнями).

• За наявності нормальних результатів всіх тестів слід провести біопсію

ендометрія в лютеїнову фазу, або дослідження пенетраціонної здатності

сперматозоїдів.

ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДНОСТІ

Жіноча безплідність (50%)

I. Патологія яєчників (ановуляція) — 20%.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ ОВУЛЯЦІЇ, ПРИЙНЯТА ВООЗ
	Група 1	Група 2	Група 3
Механізм	Гипоталамо-гипофізарна недостатність	Гипоталамо-гипофізарна дисфункція	Недостатність яєчників
Концентрація: Л Г, ФСГ, 17b-эстрадіол		Норма Норма
Поширеність	Часто	Найбільш часто	Менш часто
Основний діагноз	Гипоталамічна аменорея	СПКЯ	Недостатність яєчників
Лікування	Гонадотропіны (ХГЧ), або ГнРг	Кломіфен	Введення донорської яйцеклітини

- Анамнез: вторинна аменорея, нерегулярні менструації.

- Фізікальне обстеження: ожиріння, гірсутизм, галакторея.

- Скринінгові тести. Реєстрація базальної температури дозволяє отримати

непрямий доказ наявності овуляції. Для підтвердження овуляції також можна

використовувати індикаторні смужки для виявлення підвищення змісту ЛГ в сечі

в середині менструального циклу, визначення концентрації прогестерону

в лютеинову фазу і/або біопсію ендометрія.

- Лікування: індукція овуляції.

Методи індукції овуляції

Кломіфен

Свідчення. Кломіфен — найпоширеніший препарат, що використовується як індуктор овуляції. Це препарат вибору при лікуванні жінок з безплідністю неясного генеза або хронічною ановуляцією, але нормальними концентраціями естрогену і гонадотропинів в сироватці крові

(група 2 по класифікації ВООЗ).

Переваги/недоліки: безпека, ефективність, низька вартість, пероральне призначення.

Механізм дії. Кломіфен — нестероїдний антагоніст эстрогенових

рецепторів (слабкий естроген), структурно схожий з тамоксифеном і ДЕС.

Кломіфен зменшує негативний зворотний обумовлений зв'язок

циркулюючим естрогеном, таким чином стимулюючи секрецію ГнРг

гіпоталамусом. Підвищена освіта гіпофізом гонадотропинов (ФСГ

і ЛГ) стимулює зростання, дозрівання фолікула і овуляцію через 5-10 днів після

введення останньої дози кломифена.

Дозування. Початкова доза 50 мг/добу, препарат приймають, починаючи з 5-ої доби менструального циклу, протягом 5 діб. Дозу збільшують кожний менструальний цикл на 50 мг до тих пір, поки не відбудеться овуляція.

За відсутності ефекту від прийому препарату в дозі 150 мг/добу виправдано

повторне обстеження.

Контроль ефективності терапії. Розвиток фолікулів можна контролювати за допомогою УЗД або визначення концентрації в сироватці крові 17-эстрадіола через 6-7 діб після прийому останньої дози кломіфену. Збільшення концентрації прогестерону через 14—15 діб після прийому останньої дози кломіфену — ознака настання лютеинової фази, що свідчить про те, що овуляція відбулася. До кінця менструального циклу, якщо пацієнтка не завагітніла, виникає менструальна кровотеча, і починається новий цикл. Якщо овуляція відбулася при певній дозі кломіфену, її збільшення в подальших менструальних циклах не має яких-небудь переваг.

Адьювантна терапія. При надлишку андрогенів (наприклад, у хворих із СПКЯ) може виявитися ефективним вживання глюкокортикоїдів. В тих випадках, коли фолікули в яєчнику повністю дозрівають, але овуляції не відбувається слід додатково призначити ХГЧ.

Прогноз. У 80% жінок, відібраних для лікування, відбувається овуляція, але вагітність наступає тільки в 40% випадків. Вірогідність сприятливого результату вище в перші місяці лікування. За відсутності зачаття на фоні вживання кломіфену протягом шести овуляторных циклів необхідне повторне обстеження.

Побічні ефекти, такі, як вазомоторні порушення («приливи»), хворобливість молочних залоз, нудота, виникають часто, але вони не залежать від дози. Протипоказання: захворювання печінки, вагітність. Ускладнення: багатоплідна вагітність (5-10%).