ОТЧЕТ О деятельности отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

Эмануэль В.Л.

Мы являемся свидетелями и участниками качественной модернизации лабораторных технологий. Вместе с тем возрастание "рейтинга" клинической лабораторной диагностики, как среди организаторов здравоохранения, так и практикующих клиницистов существенно повышает планку требований к качеству работы и профессиональным знаниям сотрудников лаборатории.

Указанные обстоятельства определяют основную направленность деятельности регионального отделения Ассоциации по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.

За истекший период деятельности Правления ассоциации условия для выполнения основных задач Устава ассоциации существенно не изменились. Напомню, что в Устав, принятый при организации профессионального сообщества были внесены изменения на съезде Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики в:.году, в работе которого принимали участие члены Правления регионального отделения. Тогда участники Съезда отметили удовлетворительную работу, направленную на увеличение численности членов ассоциации, проведение конференций и выставок, пропаганду учебно-методической литературы и сотрудничество с другими общественными профессиональными организациями. Взяв на вооружение тезис "надо чаще встречаться", мы провели в общей сложности за 10 лет 64 конференции, семинаров и прочих мероприятий.

Членами нашей Ассоциации являются различные представители нашей сложной дисциплины, в том числе представители науки, образования, прежде всего, практического здравоохранения и, конечно, производители продукции для лабораторной диагностики.

Неотъемлемой частью успешного развития лабораторной службы являются производители лабораторного оборудования и диагностических реагентов. Выполняя роль катализатора, Ассоциация сыграла определенную роль, в наиболее позитивном, обнадеживающем симптоме оздоровления нашего Региона - создание структур, разрабатывающих и производящих оборудование, реагенты, контрольные материалы, компьютерные программы для лабораторной диагностики. На наш взгляд, технологическая и техническая политика в области лабораторной диагностики должна опираться на тесный контакт с практиками лабораторий и апробации в них новых лабораторных технологий. По сути, в Санкт-Петербурге, благодаря усилиям фирм-производителей продукция СПб стала завоевывать все большее количество лабораторий на Российском рынке. К примеру, фирма "Витал" дарит каждому члену ассоциации, а это уже сотни людей, три книжки, бесплатно. Так они участвуют в нашей образовательной деятельности.

За истекший период представители части фирм, обеспечивающих учреждения здравоохранения средствами для лабораторной диагностики, объединились в самостоятельную ассоциацию производителей со штабом в Москве.

Правление нашего регионального отделения исходя из убеждения в том, что только в консолидации можно продуктивно решать наши общие проблемы, и, прежде всего, при консолидации с основным нашим партнером и заказчиком - клиницистом, инициировал издание научно практического журнала: "клинико-лабораторный консилиум".

Выполняя решения предыдущего съезда, в нашем отделении создан юридический отдел, предназначенный для решения вопросов как лабораторного сообщества. Ответы на поступающие вопросы публикуются на страницах журнала.

Достаточно остро стоит вопрос о правомочности применения ранее издававшихся Минздравом России нормативных и распорядительных документов, регламентировавших деятельность лабораторий и правовое положение различных категорий их персонала с отдельными видами базового образования. Не всегда продуманно идут процессы реорганизация и централизации, мешают ведомственные преграды, нет единых подходов при лицензировании, отсутствуют единые требования санитарно-эпидемиологических и метрологических служб. Ключевой проблемой является "остаточный принцип" финансирования в системе ОМС, неадекватность бюджетных источников, отсутствие механизмов профессионального влияния на эти процессы. Заслуживают внимания и тщательной проработки вопросы приведения нормативной базы деятельности лабораторий в соответствие с международными стандартами, поскольку процессы сближения с ВТО несомненны.

Знаковым представляется факт принятия Правительством города "КОНЦЕПЦИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА на 2002-2010 гг." по докладу Главного специалиста по лабораторной диагностике, профессора А.В.Козлова, разработанной в сотрудничестве с профессиональной общественностью, представленной в составе Лабораторного совета при Комитете по здравоохранению города. Ослабление внимания властей к проблемам, отраженным в Концепции, обусловлены, по видимому, и экономическими и социальными реалиями.

Вместе с тем, практика свидетельствует о необходимости повторного обращения к этой злободневной проблеме на основе принятой Минздравом РФ в марте 2003г. "Концепции развития службы клинической лабораторной диагностики Российской Федерации на 2003-2010гг." и происходящих изменениях в системе управления учреждениями здравоохранения, направленных на повышение рентабельности всей системы путем финансирования конечного результата медицинской услуги дифференцировано для муниципальных учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, учреждений субъектов Федерации для оказания специализированной помощи и федеральных учреждений для оказания высокотехнологической помощи. Внедрение принципов оценки эффективности деятельности учреждения здравоохранения, в том числе, возможно, с учетом частоты патологических результатов лабораторных исследований, проводимых для диагностических и дифференциально-диагностических задач, а также ассортимента, сроков и качества выполняемых исследований при синдромальной диагностике позволит перейти к внутреннему "хозрасчету" между клиницистом как заказчиком и лабораторией как исполнителем диагностического процесса. Так появятся и рычаги для принятия взвешенных управленческих решений, в том числе и по финансированию службы. Для введения рыночных механизмов в обеспечении соотношения: "цена-качество" можно использовать подход, декларированный в Концепции развития здравоохранения страны о формировании договорных отношений (госзаказ на диагностические исследования) для решения общих задач, что, по сути, приведет к созданию единой лабораторной службы.

Потенциал возможностей лабораторной медицины позволяет претендовать на переход от экстенсивного развития службы к интенсивному пути с использованием ресурсосберегающих методов и информативных технологий для участия в стратегии государственной безопасности- профилактике заболеваний и эффективности системы здравоохранения в целом путем внедрения ""Паспорта здоровья".

Однако, необходимо придать этому процессу научно-обоснованный принцип и активно в нем участвовать. У каждого участника этих процессов своя мера компетентности, обуславливающая задачи, которые можно эффективно решать только в консенсусе.

Главная наша коллективная цель - создание в обществе понимания возможностей лабораторной медицины в реформировании здравоохранения. Усиление рычагов воздействия может происходить при кооперации с метрологами, которые ответственны за основные параметры в формате ISO в преддверии вступления России в ВТО. Крайне важной представляется выдвижение ключевых международных стандартов по обеспечению метрологических правил в лабораторной аналитике в качестве национальных стандартов. Их принятие также открывает возможность влияния на процессы финансирования службы для обеспечения регламентированной законами точности и преемственности исследований. Активизация научной мысли и участие ВУЗов и НИИ возможно через взаимодействие с ВАК, учитывая наличие специальности 14.00.46: клиническая лабораторная диагностика. Необходимо правильно поставить паруса, чтобы ускорить развитие службы с учетом влияния ветродуя - фармакоиндустрии в формате нового направления современной медицины -медицины доказательств. При производстве продукции для лабораторной диагностики и непосредственном проведении лабораторных исследований нужно активнее позиционировать достижения, достигнутые при внедрении современных технологий "законодателем мод" в лабораторной диагностике - Международной федерации клинической химии (IFSS).

Возрастающая потребность к "качественной лабораторной диагностике" обуславливает мероприятия ассоциации, которые, как правило, проводятся совместно с научным обществом и при постоянной поддержке городского организационно-методического и контрольного отдела по лабораторной диагностике и метрологии при Комитете по здравоохранению. Проведение научно-практических конференций как традиционных встреч ученых и практиков лабораторной медицины и обмена опытом лабораторных работников из различных регионов страны, как платформа для контактов лабораторных специалистов с представителями промышленности средств лабораторного анализа.

На фоне радикальных изменений и модернизации здравоохранения только консолидация лабораторных специалистов позволит сохранить специальность и дать новый импульс к ее окончательному переходу от "лабораторного дела" к клинической лабораторной диагностике как медицинской специальности. Для более активного и консолидированного участия в нормотворческой работе в нынешних условиях Правление Всероссийского Научного Общества совместно с Правлением РАМЛД выступило с инициативой создания Общественного консультативного совета по клинической лабораторной медицине, задачей которого было бы активное формирование позиции наших профессиональных обществ по всему фронту указанных выше острых проблем.

Посмотрим на эти процессы с правовой точки зрения, т.е. с учетом действующего законодательства, а не только с точки зрения здравого смысла и профессиональных знаний. Во-первых, медицинская деятельность - выполнение медицинских работ и оказание медицинских услуг. И на этот вид деятельности распространяется действие ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Постановление Правительства РФ от 04.07.2002 № 499 и "Положение о лицензировании медицинской деятельности". В этом аспекте сертификация специалистов, предусмотрена для выполнения медицинской деятельности, т.е. так как это осуществляется для врачей и среднего медицинского персона лабораторной службы. Вопрос о биологах и других специалистах с высшим профессиональным образованием должен рассматриваться не с исторических позиций: "раньше выдали сертификат, а теперь отказываетесь продлевать", а с ответа на юридический вопрос: их деятельность относится ли к медицинской деятельности или нет. Если - ДА, то, как и для средних медицинских работников, после предусмотренной профессиональной подготовки им нужно выдавать сертификат по "лабораторной диагностике", что позволяет им проходить все последующие этапы повышения квалификации и аттестации, а также получать заработную плату в соответствии с нормативами, предусмотренными для медицинской деятельности. Если эта деятельность юристами будет признана не медицинской, то им можно работать в лабораториях на должностях, без соответствующих нормированных принципов оплаты труда. Такой подход представляется не грамотным, поскольку эти специалисты непосредственно, осуществляя аналитические исследования с биологическим материалом, участвуют в лечебно-диагностическом процессе не менее чем средние медицинские работники, деятельность которых признана медицинской.

Кадровая политика в лабораторной службе должна учесть тенденции развития отрасли и ориентироваться на лабораторных технологов. По мере реструктуризации и технологической модернизации лабораторий необходимо переходить к соотношению врач: технолог до 1:20-50 в зависимости от мощности и профиля лаборатории. На этих "технологических" должностях могут работать и биологи, выпускники фармацевтических ВУЗов на должностях "старших" технологов, учитывая высшее образование с дополнительной оплатой при контрактной форме трудового соглашения.

Представляется целесообразным реорганизация клинико-диагностических лабораторий из разряда чисто технологических участков в сети вспомогательных подразделений учреждений здравоохранения в самостоятельные отделения клинической лабораторной (т.е. in vitro) диагностики как формы участия специалистов лабораторной диагностики в лечебно-диагностическом процессе. Однако такой статус обязывает специалистов лабораторий соответствовать задачам клинической диагностики.

Необходимо сформулировать "Образовательный стандарт" и модернизировать квалификационные характеристики врача клинической лабораторной диагностики, предусмотрев активное участие врача клинической лабораторной диагностики в диагностическом процессе путем не столько выполнения, а скорее ведения процесса диагностики методами лабораторных исследований, формируя диагностические алгоритмы и оформляя "заключения" по совокупности лабораторных симптомов и синдромов в бланках результатов с регистрацией в истории болезни.

Это необходимо сделать своевременно - перед вступлением России в Болонское движение в области образования по медицинским дисциплинам. При разработке нормативных документов по кадровой политике необходимо модернизировать систему аттестации персонала. Статус "узких лабораторных специалистов" - клиническая биохимия, иммунология, лабораторная генетика, гематология, микробиология, паразитология, токсикология, цитология, молекулярно-генетическая диагностика - находятся в рамках единой специальности: 04107 "клиническая лабораторная диагностика". Эта специализация требует углубленной подготовки при тематическом усовершенствовании в процессе последипломного непрерывного обучения и должна использоваться при аттестации специалистов и аккредитации службы.

Разнообразие проблем в лабораторной службе шире, чем в других клинических дисциплинах, поскольку нет консенсуса между всеми участниками диагностического процесса о значении лабораторной диагностики, ее вклада в эффективность лечебно-диагностического процесса. За выполнение условий лицензирования определенных видов медицинской деятельность несет ответственность организатор здравоохранения, в том числе в рамках закона "О защите прав потребителей". Правовым пространством для влияние на ситуацию в целом, является Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ "О техническом регулировании", который не отменил стандартизацию в области образования, что позволяет воздействовать на процессы в здравоохранения через образовательные стандарты.

Для обеспечения эффективности наукоемкой и, поэтому, дорогой лабораторной диагностики необходимо повысить целесообразность, направленность исследований, назначаемых врачами клиницистами. Для этого клиницистам необходим соответствующий уровень знаний по лабораторной диагностике, как на этапе базовой подготовки, так и при непрерывном повышении квалификации и аттестации, добиваясь формирования у клиницистов устойчивых навыков применения методов лабораторной диагностики. Необходима модернизация Государственного образовательного стандарта (2000г.) высшего профессионального образования по специальности: 040100 - лечебное дело, квалификация - врач. Определенный минимум (из более 2000 лабораторных тестов) должен предъявляться при Итоговой Государственной аттестации студентам Медвузов и аттестации врачей всех клинических специальностей. Сегодняшний уровень, предусмотренный образовательным стандартом, увы, свидетельствует о фактическом отсутствии клинической лабораторной диагностики как специальности.

Другой сферой влияния, предусмотренной действующим законодательством является лицензирование. Медицинская деятельность - выполнение медицинских работ и оказание медицинских услуг. И на этот вид деятельности распространяется действие ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановление Правительства РФ от 04.07.2002 № 499 и "Положение о лицензировании медицинской деятельности". Вводимые повсеместно "медицинские стандарты" с позиций Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ "О техническом регулировании" по сути, не легитимны и носят рекомендательный характер и должны использоваться как методический документ при заключении договорных обязательств перед заказчиками медицинских услуг, коим чаще всего выступают страховые компании.

С правовой точки зрения требования медицинских стандартов из добровольных могут стать обязательными при принятии специального закона. Кроме того, медицинские стандарты появятся в процессе становления и развития саморегулирования в здравоохранении, в соответствии с законопроектом Федерального закона "О саморегулируемых организациях", принятом в первом чтении 14.10.2003. Такая практика широко распространена в развитых странах: профессиональные ассоциации добровольно принимают стандарты, которые становятся обязательными для членов ассоциации. Международный опыт свидетельствует о том, наиболее эффективно здравоохранение функционирует при его профессиональном управлении. Эта концепция государственно-общественной формы управления здравоохранением указанный законопроект. В Санкт-Петербурге уже в течение года активно формируется правоприемник реализации этого законопроекта в форме Ассоциации медицинских организаций города, в которые вошли профессиональные ассоциации различного профиля и крупные медицинские учреждения. В этом процессе принимает участие и наша профессиональная ассоциация. (информация изложена в №:.журнала).

Время не ждет - необходимо активнее вводить демократическое саморегулирование профессиональной медицинской деятельности, усиливать общественную и гражданскую активность врачей, профессиональную нравственность для эффективного участия в процессах аттестации и сертификации специалистов, в лицензировании, в профессиональном образовании, в разработке стандартов, внедрении новых технологий, в оценке качества медицинской помощи, в выявлении резервов его повышения.

Хочется призвать всех членов нашей Ассоциации к активной позиции и консолидации, поскольку еще Саллюстий, древнегреческий писатель изрек: "При согласии и малые дела вырастают в большие, при разногласии и большие распадаются".