Раздел 2. Информация об организации-заявителе

ЗАЯВКА

на участие в конкурсе на получение государственной поддержки (грантов) творческих проектов и инициатив в сфере социально-культурной деятельности «Ульяновская область – творческий регион»

Раздел 1. Общие сведения

Наименование номинации__________________________________________

Название проекта _________________________________________________________

Полное наименование юридического лица ____________________________

Сокращенное наименование юридического лица _______________________

Ф.И.О. руководителя организации-заявителя _____________________­­­________

Телефон (код города) _____________________________________________________

Е-mail __________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя проекта ________________________________________­­­­­­___

Должность ______________________________________________________________

Телефон (код города) _____________________________________________________

Е-mail __________________________________________________________________

Краткое описание проекта (описать, что именно предлагается осуществить в рамках проекта, и указать основную форму его публичного предъявления. Объём – не более 0,5 страницы)___________________________________________

Продолжительность и тайм-график проекта (указать период подготовки и даты проведения основных кульминационных событий проекта __________________

Основной партнёр в Ульяновской области (организация или творческое сообщество) _____________________________________________________________

Запрашиваемая сумма гранта _____________________________________________

Объём собственных (привлечённых) средств организации-заявителя (софинансирование) ______________________________________________________

Общий бюджет проекта _________________________________________________

Раздел 2. Информация об организации-заявителе

Адрес организации-заявителя (индекс, город, улица, дом) ___________________

Телефон(ы) (код города)______________________________________________

Факс (код города)____________________________________________________

Электронная почта руководителя проекта __________________________________

Web-сайт _______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________

Ф.И.О. бухгалтера организации ___________________________________________

Банковские реквизиты организации:

ОГРН ______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Расчётный счёт _______________________________________________________

Банк получателя______________________________________________________

Корреспондентский счёт _______________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

Основные реализованные культурные проекты организации-заявителя за последние 3 года с указанием источников финансирования (объём – не более 0,5 страницы) ___________________________________________________________

Раздел 3. Информация о партнёрах в Ульяновской области*

Полное наименование организации (или описание творческого сообщества с перечислением нескольких контактных лиц) _______________________________

Телефон(ы) (код города)______________________________________________

Факс (код города)_____________________________________________________

Электронная почта руководителя проекта __________________________________

Web-сайт ____________________________________________________________

Ф.И.О. и должность контактного лица в организации-партнёре ______________

Краткое описание партнёрства в рамках проекта (описать, в чём именно будет заключаться совместная деятельность с данным партнёром) _________________

* Для каждой организации-партнёра необходимо заполнить отдельную таблицу.