Порядок и условия оказания услуг Застрахованным и осуществления страховых выплат

9.1. Для получения услуг по Договору страхования, Застрахованный должен обратиться в медицинское и/или иное учреждение, предусмотренное Договором страхования, или предварительно к Страховщику по указанным им телефонам. При необходимости и в порядке, предусмотренном программой /договором страхования, до обращения в медицинское учреждение (фармацевтическую или иную организацию) Застрахованный может обращаться в ассистанскую компанию, сотрудничающую со Страховщиком, либо к иному лицу, предусмотренному программой/договором страхования для организации получения медицинской помощи (медицинских и иных услуг, лекарственных средств или изделий медицинского назначения).

Страховщик организует и/или оплачивает оказанную Застрахованному в медицинских учреждениях, находящихся как на территории Российской Федерации, так и на территории иностранных государств, медицинскую помощь в объеме, определенном программой страхования, являющейся неотъемлемой частью договора страхования.

При организации и/или оплате медицинских услуг Страховщик имеет право запросить у Застрахованного лица необходимую медицинскую документацию и материалы в целях проведения соответствующей экспертизы и подтверждения страхового случая.

9.2. Оказание услуг Застрахованному осуществляется при предъявлении им страхового полиса (страховой карты) и документа, подтверждающего личность Застрахованного, и, при необходимости, пропуска в медицинское или иное учреждение.

9.3. Страховщик в целях исполнения своих обязательств по организации предоставления Застрахованным услуг в соответствии с условиями Договора страхования заключает договоры по оказанию медицинской помощи и иных услуг Застрахованным с государственными, частными медицинскими и иными учреждениями, находящимися на территории РФ (резидентами или нерезидентами) и за ее пределами, включая зарубежные страховые компании, сервисные компании, научно-исследовательские институты, лаборатории, медицинские центры и клиники (включая зарубежные), аптечные учреждения, частнопрактикующих врачей и иные организации различных организационно-правовых форм, при условии, что это не противоречит законодательству РФ.

9.4. Медицинские учреждения, сервисные компании и иные учреждения, в соответствии с договором, заключенным со Страховщиком, оказывают услуги Застрахованным, предусмотренные Договором страхования и выбранными программами, включая медико-транспортные услуги, услуги по репатриации.

9.5. Выплата по договору страхования осуществляется Страховщиком путем оплаты стоимости оказанной Застрахованному медицинской помощи (медицинских и иных услуг, а также лекарственных средств или изделий медицинского назначения) непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинское учреждение и в аптечную (или иную)[2] организацию по их счетам. Санаторно-курортное лечение Застрахованного может быть организовано и оплачено Страховщиком также путем возмещения Застрахованному либо путем оплаты санаторно-курортному учреждению или санаторно-курортному объединению либо санаторно-курортному агентству стоимости санаторно-курортной путевки/курсовки.

Оплата стоимости медицинской помощи (медицинских и иных услуг, лекарственных средств или изделий медицинского назначения) может быть осуществлена на основании договора, заключенного в письменной форме в соответствии с пунктом 2 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Сроки и порядок принятия решения о страховой выплате и сроки осуществления страховой выплаты по договору страхования за оказанную медицинскую помощь или иные услуги Застрахованным, а также оплате лекарственных средств или изделий медицинского назначения определяется условиями договоров с медицинским и/или иными учреждениями, аптечными (или иными)[1] организациями.

9.6. Договор страхования может предусматривать возмещение расходов, понесенных Страхователем (Застрахованным) по оплате медицинских и/или иных услуг, оказанных по согласованию со Страховщиком и в соответствии с условиями Договора страхования, непосредственно Застрахованному наличными деньгами или перечислением на его счет. Сроки и порядок таких выплат определяются в соответствии с п. 9.7.5. настоящих Правил. При этом затраты должны быть признаны Страховщиком обоснованными на основании документов, перечисленных в пункте 9.7. настоящих Правил, подтверждающих необходимость понесенных затрат и факт оплаты.

9.7. Для осуществления выплаты в соответствии с п. 9.6. настоящих Правил Застрахованный должен предоставить Страховщику заявление с приложением оригинала оплаченного счета с указанием медицинского или иного учреждения, перечня оказанных услуг и их стоимости, квитанции или кассового чека, направления на лечение, выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного или иного документа, подтверждающего факт и основание получения услуги.

9.7.1. Кроме вышеперечисленных документов представляются документы компетентных органов, свидетельствующие о произошедших событиях, на случай наступления которых осуществлялось страхование Застрахованного, если это указано в Договоре страхования.

9.7.2. Если медицинские или иные услуги были получены Застрахованным за пределами Российской Федерации, то Страховщику должны быть представлены медицинские документы, позволяющие установить факт наступления страхового случая, диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия и оказанные услуги с их стоимостью. Документы на иностранном языке предоставляются вместе с нотариально заверенным переводом. Расходы по сбору указанных документов и их переводу оплачивает Страхователь (Застрахованный).

9.7.3. В случае если представленные документы не содержат информации, предусмотренной вышеуказанными пунктами настоящих Правил страхования, необходимой для принятия решения о страховой выплате или определении ее размера, а также содержат противоречивую информацию, Страховщик имеет право по согласованию со Страхователем (Застрахованным) запросить дополнительные документы, необходимые для принятия окончательного обоснованного решения, а также проводить обоснованную экспертизу представленных документов, самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.

9.7.4. В случае отказа Страхователя (Застрахованного) от предоставления запрашиваемых документов, Страховщик имеет право произвести страховую выплату в неоспариваемой части, подтвержденной предоставленными на момент выплаты документами, либо отказать в страховой выплате.

9.7.5. Страховая выплата Застрахованному производится на основании страхового акта, технической экспертизы страхового случая (страхового акта), утвержденного Страховщиком.

Страховщик составляет и утверждает страховой акт в течение 20-ти рабочих дней после получения Страховщиком всех документов, необходимых и достаточных для установления факта, причин, обстоятельств страхового случая и размера убытка.

Страховая выплата производится Застрахованному в течение 15 рабочих дней после утверждения страхового акта Страховщиком.

9.8. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному услуг оговоренному в Договоре страхования объему, сроки предоставления услуг и выполнение других положений Договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг по своему усмотрению или по письменному заявлению Страхователя (Застрахованного).

9.9. Не оплачиваются Страховщиком расходы, понесенные Страхователем (Застрахованным) в связи с событиями, произошедшими после окончания срока действия Договора страхования; при этом Страховщик оплачивает расходы, связанные со страховым случаем, наступившим в течение срока действия Договора страхования, и понесенные до момента устранения угрозы жизни Застрахованного, если иное не предусмотрено Договором страхования.

9.10. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия Договора страхования. При плановой госпитализации оплате подлежат услуги, предусмотренные договором страхования, оказанные Застрахованному до окончания срока действия Договора страхования, если иное не предусмотрено договором страхования; далее - за счет Страхователя (Застрахо­ванного).

9.11. При установлении в Договоре страхования франшизы, часть стоимости оказанных Застрахованному услуг в сумме, равной размеру установленной в Договоре страхования франшизы, оплачивается Страхователем (Застрахованным) при получении (оказании) услуг непосредственно учреждению, которое оказывает эти услуги, либо Страховщику в срок до 30 (тридцати) дней после признания произошедшего события страховым случаем и получения от Страховщика уведомления об оплате последним оказанных услуг.

9.12. При страховании с валютным эквивалентом сумма страховых выплат по всем страховым случаям, наступившим в течение действия Договора не может быть больше рублевого эквивалента страховой суммы по Договору, рассчитанной по курсу Центрального Банка РФ, установленному для данной валюты на дату осуществления страховой выплаты (списания), при условии, что курс иностранной валюты на дату осуществления страховой выплаты не превышает максимального курса иностранной валюты.

Если курс иностранной валюты, установленный Центральным банком РФ на дату осуществления страховой выплаты (списания) превысит максимальный курс иностранной валюты, то страховая выплата рассчитывается по максимальному курсу иностранной валюты, согласованному при заключении Договора.

Под максимальным курсом иностранной валюты понимается курс иностранной валюты, установленный Центральным Банком РФ на дату уплаты (списания) страховой премии (первого страхового взноса), увеличенный на согласованный в Договоре сторонами процент за каждый месяц (в том числе неполный), прошедший с момента уплаты страховой премии (первого страхового взноса).