Сведения о заявителе

Разрешение на временное проживание выдано

Начальник

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__"_____________20___г М. П. 2

М. П. 2

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением,

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество

причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского алфавитов

в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места пребывания, телефон

7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление

8. Образование и специальность по образованию, профессия

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номера диплома, дата и место выдачи)

9. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

(номер диплома, дата и место выдачи)

10. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

11. Близкие родственники (муж, жена, родители, дети, братья; сестры):

12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу):

13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации2

' При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица. то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

² Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и года выдано.

15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню подачи заявления

(если да, то сколько раз и когда)

16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за соверше­ние тяжелого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

(если да, то сколько раз и когда)

17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами

(если да, то указать когда были осуждены и освобождены от наказания)

18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации

(если да, то сколько раз и когда)

19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих

(если да, то каким именно)

20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Обязуюсь в течение 30 дней представить в

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе.

(подпись заявителя, ФИО)

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1-8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(специальное звание (если имеется)

должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление принято к рассмотрению.