Гемохроматоз

Гемохроматоз впервые описан Труссо в 1871 г. как комплекс симптомов (сахарный диабет, пигментация кожи, цирроз печени), связанный с накоплением железа в организме. Термин гемохроматоз введён Реклингхаузеном (1890 г.) и отражает одну из черт болезни — бурую окраску кожи и органов из-за отложения в них гемоглобиногенных пигментов. Сегодня гемохроматоз включает многообразные заболевания, имеющие в основе цирроз или фиброз печени с повышенным накоплением железа в организме.

Болезни, связанные с повышенным накоплением железа в печени, имеют следующие критерии:

повышенное поглощение железа, что ведёт к его адсорбции и накоплению;

цирроз и фиброз печени с преимущественным накоплением железа в клетках паренхимы, в меньшей степени — в купфферовских клетках;

отложение железа в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, гипофиз.

Часть исследователей считает необходимым начинать лечение на ранней стадии болезни,когда находят отложение железа в гепатоцитах без признаков цирроза и фиброза, если пациенты принадлежат к семьям с наследственным нарушением обмена железа. Раннее выявление и лечение больных может предупредить осложнения гемохроматоза. Доказано, что отложение железа в гепатоцитах токсично, в то время как его накопление в зрелых ретикулоэндотелиоцитах безопасно для клеток.

Идиопатический гемохроматоз

Идиопатический гемохроматоз (сидерофилия, первичный гемохроматоз, наследственная болезнь накопления железа, бронзовый диабет, пигментный цирроз) — наследственно обусловленное нарушение обмена веществ с высоким поглощением железа в кишечнике и первичным отложением в гепатоцитах. Повышенное депонирование железа в гепатоцитах ведёт к фиброзу, нарушению архитектоники печени вплоть до цирроза. В других органах, особенно эндокринных железах, сердце, коже, слизистых оболочках, поджелудочной железе также обнаруживают морфологические изменения, связанные с отложением железа.

Патогенез основан, по-видимому, на генетическом дефекте ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. Заболевание передаётся аутосомно-рецессивным путём.

Эпидемиология. В странах Средней Европы идиопатическим гемохроматозом страдает 0,01–0,07% жителей, в США — 0,001–0,1% всего населения. Мужчины болеют в 10 раз чаще, чем женщины, обычно в возрасте 40–60 лет, женщины — в период менопаузы.

Морфология. Кожа и внутренние органы ржаво-бурого или шоколадного цвета. В коже пигмент выявляют в макрофагах дермы и фибробластах, увеличено количество меланина в меланоцитах. Особенно сильно пигментирована печень.При микроскопическом исследовании гепатоциты, особенно перипортальные, заполнены гемосидерином, дающим положительную реакцию Перлса. В значительно меньшем количестве гемосидерин выявляют в звёздчатых ретикулоэндотелиоцитах. Постепенно количество пигмента в гепатоцитах нарастает, уменьшается активность их ферментов, развиваются некробиотические и некротические процессы. На поздних стадиях болезни гемосидерин появляется в эпителиальных клетках жёлчных протоков, канальцев, соединительной ткани. На месте погибших гепатоцитов разрастается фиброзная ткань, образуя септы. Септы со временем рассекают паренхиму на небольшие фрагменты, образуются мелкие монолобулярные ложные дольки. Исход процесса — преимущественно микронодулярный цирроз печени, переходящий в макронодулярный. Характерная особенность цирроза при идиопатическом гемохроматозе — широкие перегородки из зрелой соединительной ткани, окружающие ложные дольки.

В поджелудочной железе, помимо отложения пигмента, обнаруживают межуточное воспаление и фиброз, а также атрофию островкового аппарата. Изменения селезёнки — результат цирроза печени. Кроме селезёнки, отложение пигмента находят в миокарде, гипофизе, надпочечниках, щитовидной и паращитовидной железах, яичниках, синовиальных тканях суставов.

Клиническая картина. Начало болезнипостепенное, характерные симптомы возникают лишь через 1–3 года. В развёрнутой стадии характерна классическая триада: пигментация кожи и слизистых оболочек, цирроз печени, сахарный диабет. Диагностика идиопатического гемохроматозаоснована на лабораторных и морфологических критериях. Заболевание подтверждают показатели обмена железа: повышение уровня железа сыворотки и насыщения железом трансферрина (более 50% при норме 16–45%), повышенный уровень ферритина в сыворотке крови. Экскреция железа с мочой (десфералевая проба) в норме не превышает 1,5 мг/сутки, у нелечённых больных после внутримышечного введения 0,5 г десфераля возрастает до 10 мг.

Диагноз подтверждает выявление в биоптате печени выраженного отложения гемосидерина, дающего положительную реакцию Перлса. Однако гистологическое исследование не позволяет отличить идиопатический гемохроматоз от вторичного гемосидероза печени. Это возможно только при количественном определении железа в ткани печени (спектрофотометрический метод). При этом содержание железа у больных идиопатическим гемохроматозом превышает 1,5% сухой массы печени.

Прогноз. Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей. Своевременно начатая терапия продлевает жизнь на несколько десятилетий. Пятилетняя выживаемость после лечения в 2,5–3 раза выше, чем у нелеченных больных. Основные причины смерти — печёночно-клеточная недостаточность и пищеводно-желудочное кровотечение при циррозе печени. Частота развития первичного рака печени среди больных гемохроматозом составляет 6–42%. Таким пациентам важно контролировать уровень α-фетопротеина и проводить ультразвуковое исследование печени. Другие причины летального исхода — сердечная недостаточность, диабетическая кома, интеркуррентные заболевания.