Гепатит

Гепатит — диффузное воспаление ткани печени различной этиологии, проявляющееся дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы, воспалительной инфильтрацией стромы и паренхимы. Гепатиты бывают первичные и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях).

● По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. Наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный гепатиты.

● По течению различают гепатиты острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес).

Вторичный гепатит (неспецифический реактивный) имеет чрезвычайно разнообразную этиологию: инфекция (цитомегаловирус, жёлтая лихорадка, брюшной тиф, малярия, дизентерия, туберкулёз, сепсис), интоксикация (при тиреотоксикозе, употреблении гепатотропных ядов), поражение желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты), системные заболевания и т.д.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит

Содержание раздела «Острый гепатит» смотрите в книге.

Хронические гепатиты

Самая частая причина — различные виды гепатотропных вирусов. Имеют манифестное или бессимптомное течение более шести месяцев. Характерно диффузное дистрофическое и воспалительное поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброз междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазия купфферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени. Печень, как правило, увеличена и уплотнена. Капсула её очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе пёстрая.

Классификация хронического гепатита.

Современная классификация хронического гепатита рекомендована Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г.) и учитывает этиологию, степень активности процесса, стадию заболевания.

● Этиология. Выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. Некоторые российские патологоанатомы считают, что к хроническому гепатиту следует отнести также алкогольный, наследственный гепатит (при недостаточности α₁-антитрипсина и болезни Вильсона), гепатит смешанной этиологии.

● Степень активности процесса определяют с помощью индекса гистологической активности (ИГА, индекса Knodell). В биоптате печени морфолог оценивает перипортальные и мостовидные некрозы (0–10 баллов), внутридольковые фокальные некрозы и дистрофию гепатоцитов (0–4 балла), воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0–4 балла), фиброз (0–4 балла). ИГА от 1 до 3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активностью. При нарастании активности (ИГА 4–8 баллов) говорят о мягком течении хронического гепатита. ИГА 9–12 баллов соответствует хроническому гепатиту умеренной активности, 13–18 баллов — тяжёлому течению хронического гепатита. Все хронические гепатиты считают активными.

При определении степени активности гепатита обычно учитывают его внепечёночные (системные) проявления, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепечёночные проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и их сочетанием с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулёзная сыпь. Порой такая разнообразная клиническая картина маскирует патологию печени.

● Стадия хронического гепатита определяется полуколичественной оценкой выраженности фиброза печени. Цирроз печени — необратимая стадия хронического гепатита. Оценивают также активность цирроза.

Иногда при хроническом гепатите обнаруживают холестаз, выраженный в разной степени, признаки холангита и холангиолита (воспаление желчевыводящих путей), инфильтрацию и склероз паренхимы и стромы, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. Это — холестатический гепатит.

Исход гепатита зависит от характера и течения, распространённости процесса, степени поражения печени, её репаративных возможностей. В лёгких случаях возможно полное восстановление структуры печени. При субмассивном и массивном некрозе, как и при тяжёлом течении хронического гепатита развивается цирроз печени.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — одна из сложнейших медицинских и социальных проблем из-за их широкого распространения и неблагоприятного исхода. Часто после перенесённой острой инфекции формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), возможно развитие цирроза печени, кроме того, доказана связь между гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатита В, С.

В настоящее время известно пять гепатотропных вирусов, названных по буквам английского алфавита от A до E. Ежегодно этот список дополняют, так, недавно были идентифицированы вирусы F, G, TTV, вызывающие парентеральный гепатит. Кроме того, существует группа неуточнённых вирусных гепатитов, при них пока не идентифицирован ни один известный вирус. В таких случаях для обозначения заболевания используют термин гепатит ни А, ни В, ни С.

Гепатиты А и Е относят к болезнямс фекально-оральным (энтеральным)механизмом передачи. Носительство и хроническое течение, как правило, не возникает.

Все вирусные гепатиты при манифестном течении имеют четыре периода:

инкубационный,от 2 до 26 нед;

продромальный (преджелтушный) с неспецифическими симптомами;

желтушный,или период развёрнутых клинических проявлений;

период реконвалесценции.

Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

циклическая желтушная, классическое проявление вирусного гепатита А;

безжелтушная, встречается в 80% случаев вирусного гепатита С и в 70% — вирусного гепатита В;

субклиническая (инапарантная);

молниеносная (фульминантная), с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов;

холестатическая, с вовлечением в процесс мелких жёлчных протоков.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (HAV, болезнь Боткина) — острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом заражения.

Этиология и эпидемиология. Вирус гепатита А (HAV) относят к семейству Picornaviridae. Источник инфекции — чаще всего, пациенты с бессимптомной (субклинической) формой, безжелтушным и стёртым течением заболевания. Основной механизм заражения — фекально-оральный, пути передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. Восприимчивость к HAV высока. Около 80% заболевших — дети моложе 15 лет. Распространён повсеместно. Заболеваемость HAV выше в летне-осенний период.

Патогенез. После заражения HAV из кишечника попадает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает в них. Репликация вируса происходит в гепатоцитах. На стадии первичной репликации отчётливых повреждений гепатоцитов не обнаруживают. Новые поколения вирусов через жёлчные канальцы поступают в кишечник и выделяются с фекалиями. Часть вирусов проникает в кровь, вызывая симптомы продромального периода. Дальнейшие повреждения гепатоцитов обусловлены, по-видимому, не репликацией и прямым цитопатическим действием вируса, а запускаемыми им иммунопатологическими механизмами. Участие всех звеньев иммунной системы (усиление продукции интерферона и антител, активация естественных и антителозависимых киллеров) приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, способствующих прекращению репликации вируса и очищению от него организма с полным выздоровлением.

Патологическая анатомия. В период разгара HAV в печени выявляют гидропическую дистрофию гепатоцитов, воспалительные (лимфо-макрофагальные) инфильтраты преимущественно в перипортальной зоне печёночных долек и портальных трактах, некробиотические процессы (коагуляционный и колликвационный некроз гепатоцитов, апоптозные тельца). Исход процесса — склероз портальных трактов и очаговый внутридольковый склероз на месте погибших гепатоцитов.

Клиническая картина. Проявления HAV разнообразны. Болезнь обычно имеет лёгкое циклическое течение с небольшой желтухой (холурия — потемнение мочи, ахолия кала — его осветление) и неспецифическими симптомами (токсическим, гриппоподобным, диспепсическим, астеновегетативным). Печёночные тесты изменены. У большинства инфицированных болезнь протекает в безжелтушной, часто субклинической форме. Молниеносная форма возможна в 0,1% случаев. Диагноз подтверждают при обнаружении в сыворотке крови специфических маркёров — противовирусных антител класса IgM (анти-HAV IgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Благодаря развитию молекулярно-биологических методов исследования стало возможным определение специфических вирусных нуклеиновых кислот — РНК HAV, что также подтверждает диагноз. Заболевание оставляет пожизненный иммунитет, обусловленный антителами анти-HAV IgG.

Осложнения: рецидивы заболевания, обострения, поражение желчевыводящих путей.

Исход обычно благоприятный. В 90% случаевпроисходит полное выздоровление. У остальных диагностируют остаточные явления в виде склероза печени, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы (дискинезии, холецистита) при нормальных печёночных тестах.

Иногда течение заболевания меняет одновременное инфицирование или суперинфекция другими гепатотропными вирусами.

Профилактика. Детям, контактировавшим с больным, и беременным по эпидемиологическим показаниям вводят донорский иммуноглобулин. Существуют инактивированные моновакцины и дивакцины (А/В) для активной профилактики HAV.

Вирусный гепатит Е

Этиология. Возбудитель вирусного гепатита Е (HEV) принадлежит к неклассифицированным вирусам, геном представлен одной нитью РНК.

Эпидемиология. Источник инфекции — больные острой формой HEV. Механизм передачи — фекально-оральный. Основной путь передачи — водный, чаще через открытые водоемы. Для HEV характерны эпидемии и вспышки заболевания. Восприимчивость к HEV всеобщая, однако чаще болеют лица в возрасте 15–29 лет.

Патогенез изучен недостаточно, его основным звеном считают цитопатическое действие вируса. Не исключено участие иммунных механизмов.

Клиническая картина. Заболевание напоминает HAV, может иметь как манифестную (желтушную и безжелтушную), так и бессимптомную форму. Инкубационный период 15–60 дней, продромальный — 1–10 дней. Желтушный период, по сравнению с другими гепатитами, достаточно короткий (до 15 дней). Заболевание обычно протекает в лёгкой форме, в первую неделю характерна желтуха, ноющие боли в правом подреберье, признаки холестаза. Через 2–4 нед происходит обратное развитие симптомов и выздоровление.

Исходы. Хроническое течение редко. Смертность составляет 0,5–3,0%. Исключение — беременные женщины во II–III триместре. У них болезнь может протекать в тяжёлой, даже фульминантной форме, смертность достигает 20%. Неблагоприятное течение HEV отмечают также у больных хроническими гепатитами В и С.

Гепатиты В, С и Dимеют парентеральный механизм передачи (через кровь, её препараты, жидкости организма).

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (HBV) может протекать в форме моно- или микст-инфекции при одновременном или последовательном заражении несколькими гепатотропными вирусами.

Острый вирусный гепатит В

Этиология. HBV вызывает вирус гепатита В (HBV) из семейства Hepadnaviridae диаметром 42–45 нм, содержащий циркулярную двухцепочечную ДНК. В состав полного вириона (частицы Дейна) входят наружная липопротеиновая оболочка, внутренняя оболочка и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов (вирусных антигенов): HB_cAg — сердцевинный (ядерный) антиген, HB_eAg — антиген репликации, HB_xAg — наименее изучен.

HB_cAg обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков, и высокой иммуногенностью, с ней связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого HBV. HB_eAg связан с HB_cAg, это маркёр репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. HB_xAg активирует экспрессию всех генов вируса и синтез вирусных протеинов. Предположительно, он вызывает злокачественную трансформацию клеток печени. Наружная оболочка вируса представлена HВ_sAg — поверхностным («австралийским», так как он впервые был обнаружен у аборигенов Австралии) антигеном. В зоне, предшествующей S -антигену, расположены pre S 1 и pre S 2 протеины, отвечающие за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. HBV обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связано ациклическое течение заболевания. Кроме обычного «дикого» HBV-варианта, существуют мутантные формы: вариант «Сенегал», при котором сохранена продукция HВ_sAg, но не выявляют антитела к HB_cAg, вариант HBV_e(-), когда не находят HB_eAg и др.

Только полный вирион (частица Дейна) несёт инфекционное начало. Вирус чрезвычайно устойчив к физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, ультрафиолетовым лучам, длительному воздействию кислот.

Эпидемиология. Основные источники инфекции при HBV — лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе, с циррозом печени. У этих лиц вирус присутствует в крови и биологических субстратах: слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наиболее эпидемиологически значимы пациенты с хроническим течением HBV. Для заражения достаточно 10^-6–10^-7 мл крови, содержащей вирус.

Гепатитом В, по данным ВОЗ, страдает более двух миллионов человек во всём мире, число носителей — более 350 млн. Чаще всего болеют взрослые люди (пик заболеваемости — возраст 20–49 лет). Три четверти населения Земли живёт в регионах с высокой заболеваемостью. В странах Африки и Азии, где большинство заболевших гепатитом В было инфицировано в детстве, погибает до 25% пациентов. В этих регионах рак печени как следствие гепатита В — одна из причин смертности от онкологических заболеваний. Вирусом гепатита В может быть заражено до 10% всего населения.

Ежегодно около четырёх миллионов человек заболевает острым гепатитом В, от последствий хронического гепатита В погибает один миллион человек (25% носителей HBV). В последние годы благодаря вакцинации против гепатита В заболеваемость им стала меньше.

Основной механизм передачи инфекции — парентеральный. Пути передачи могут быть естественными, поэтому HBV сохраняется в природе, и искусственными.

● Естественныепути передачи вирусного гепатита В:

половой—при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных (вероятность передачи вируса партнёру 30%);

вертикальный— от матери с бессимптомной или манифестной инфекцией плоду (ребёнку), инфицирование чаще происходит во время родов;

бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, маникюрные принадлежности, зубные щетки, мочалки и др.

● Искусственный путь передачи (парентеральный) — проникновение вируса через повреждённую кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических и других манипуляциях (инъекции, операции, переливание крови и её препаратов, эндоскопические процедуры, пирсинг, татуаж).

Группы риска по гепатиту В:

лица, имеющие много половых партнёров или с ранее установленным диагнозом инфекции, передающейся половым путём;

мужчины, имеющие гомосексуальные контакты;

половые партнёры инфицированных лиц;

лица, употребляющие внутривенно наркотические препараты;

члены семьи больного с хроническим гепатитом В;

дети инфицированных матерей;

медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, патологоанатомы, лица, контактирующие с кровью);

больные, получающие гемодиализ, частые переливания крови или её компонентов.

Восприимчивость людей к HBV высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. Реконвалесценты имеют длительный, возможно, пожизненный иммунитет.

Патогенез. При попадании HBV в организм возникает первичная виремия (циркуляция вируса в крови). Вирус накапливается в клетках печени (гепатоцитах, купфферовских клетках), мононуклеарных фагоцитах костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезёнки. HBV не цитотоксичен. Его внедрение в организм вызывает первичный иммунный ответ. Если последний адекватен, происходит элиминация вируса, у больного диагностируют безжелтушную форму HBV (в 70% случаев).

При недостаточном иммунном ответе происходит вторичная генерализация процесса. HBV с помощью белковых молекул HB_sAg адсорбируется на гепатоцитах, и ДНК вируса проникает в клетку.

Фазы течения HBV:

репликативная—репликация HBV в гепатоцитах без встраивания генома вируса в геном клетки;

интегративная, когда происходит встраивание фрагмента или всего генома вируса в геном гепатоцита.

Интеграция генома HBV в геном гепатоцита — один из механизмов развития персистирующих(ациклических) форм течения HBV и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Патогенез повреждения гепатоцитов может включать перекрёстную сенсибилизацию клеток иммунной системы собственными антигенами гепатоцитов, как за счёт схожести антигенов гепатоцита и вируса, так и за счёт реакции иммунных клеток с вирусным белком и белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.

Все антигены HBV и антитела к ним — маркёры инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию заболевания. Маркёры активной инфекции — HB_sAg, HB_eAg, анти-HB_c IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. После завершения инфекции в крови определяют анти-HB_s и анти-HB_c IgG. Длительная персистенция HB_sAg и HB_eAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

Патологическая анатомия. Печень становится большой и красной. В ткани печени определяют некрозы гепатоцитов (пятнистые, перипортальные, центрилобулярные, мостовидные, субмассивные и массивные). Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, часть из них — в состоянии апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и ацинусах выявляют обильную инфильтрацию (преимущественно лимфоциты, макрофаги, небольшое количество лейкоцитов). Заметны гиперплазия и очаговая пролиферация купфферовских клеток, а также регенерирующие гепатоциты. Возможен холестаз.

Иногда при HBV в печени возникают субмассивные и массивные некрозы гепатоцитов. Это фульминантная, или быстропрогрессирующая форма болезни. Клинически для неё характерно развитие острой печёночной недостаточности, часто смерть больного. Если пациент выживает, у него формируется постнекротический цирроз печени.

Холестатическаяформа HBV протекает с поражением внутрипечёночных жёлчных протоков (холангитом), образованием в них жёлчных пробочек, накоплением билирубина в гепатоцитах (пенистый вид цитоплазмы).

Маркёры присутствия вируса в клетке:

иммуногистохимические — реакция со специфическими антителами;

гистохимические (орсеин по Шиката) — выявление HB_sAg в цитоплазме инфицированных гепатоцитов;

морфологические (гематоксилин и эозин) — матово-стекловидная цитоплазма гепатоцитов при накоплении избытка HB_sAg в гладкой эндоплазматической сети, песочные ядра гепатоцитов (при наличии HbcAg в ядрах определяют вакуоли с мелкими эозинофильными включениями).

Клиническая картина. По цикличности течения различают следующие формы HBV.

● Циклическая (в том числе, бессимптомная, безжелтушная, желтушная, с холестатическим синдромом).

● Персистирующая (в том числе, носительство HBV, хронический HBV в интегративной фазе).

● Прогрессирующая:

молниеносный (фульминантный) гепатит;

подострый гепатит;

хронический HBV в репликативной фазе (в том числе, с циррозом печени).

● Сочетание с другими гепатотропными вирусами.

Субклиническую форму обычно диагностируют случайно, при этом в крови пациентов могут быть обнаружены ДНК вируса гепатита В, антигены HBV и антитела к ним, биохимические признаки поражения печени.

Клиническое проявление острого HBV — острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом. Болезнь имеет классическое фазовое течение. В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезёнка, возникают признаки холестаза, иногда поражения кожи (васкулит, уртикарная экзантема). Длительность и выраженность желтушного периода обычно соответствует тяжести болезни. Характерны симптомы интоксикации, кожный зуд, диспепсические расстройства. Как правило, выявляют увеличение печени, больше левой доли. Пальпация её болезненна, консистенция эластическая или плотно эластическая, поверхность гладкая. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и нарастающей интоксикации — неблагоприятный признак некроза паренхимы. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заострённый край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, — симптомы хронизации заболевания.

Безжелтушная форма HBV напоминает преджелтушный период острой циклической формы. Несмотря на более лёгкое течение, часто имеет затяжной характер. Нередки случаи хронической инфекции.

Для острой циклической формы с холестатическим синдромом характерно преобладание и длительное существование признаков холестаза.

Осложнения HBV: обострения и рецидивы заболевания, геморрагический и отёчно-асцитический синдром, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (прекома, кома), ассоциированная инфекция (воспаление жёлчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис).

Течение HBV - инфекции и исходы HBV. Выздоровление может быть полным или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия жёлчных путей, гепатофиброз). Хронизация происходит у 5–10% больных, преимущественно мужчин. Существует риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В США ежегодно регистрируют около 1200 случаев HBV-индуцированной гепатоцеллюлярной карциномы. Факторы риска хронизации HBV: лёгкое течение заболевания, высокая репликативная способность вируса (высокий титр ДНК HBV, наличие HB_eAg), слабый иммунный ответ (CD 4 + / CD 8⁺<3).

Профилактика направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Эффективны только вакцины (плазменные и генно-инженерные). Вакцинация против HBV включена в календарь детских прививок, кроме того, вакцинация необходима лицам, входящим в группы риска.

Хронический гепатит В

Хронический гепатит В наиболее изучен. Он может трансформироваться из острого, клинически выраженного гепатита, протекающего длительно в виде обострений и рецидивов. Однако чаще хронический гепатит В развивается из безжелтушных, стёртых и бессимптомных форм, когда трудно выделить острую фазу заболевания.

В патогенезе хронического гепатита основную роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в период обострения, характер иммунного ответа организма. Больные хроническим гепатитом В, наряду со «здоровыми» носителями HB_sAg — основной источник инфекции.

Патологическая анатомия. Для хронического гепатита умеренной активности, мягкого течения характерны слабо или умеренно выраженная гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, немногочисленные апоптозные тельца (тельца Каунсильмена), пятнистые и/или перипортальные некрозы гепатоцитов. Обнаруживают слабую или умеренную лимфо-макрофагальную инфильтрацию как паренхимы (рис. 14-1), так и портальных трактов, гипертрофию и пролиферацию купфферовских клеток, выраженный в разной степени склероз (фиброз) портальных трактов.

Рис. 14-1. Гидропическая дистрофия гепатоцитов и внутридольковый лимфомакрофагальный инфильтрат при вирусном гепатите B. Окраска гематоксилином и эозином (x400).

Для хронического гепатита тяжёлого течения характерны выраженная гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов; многочисленные апоптозные тельца, пятнистые, сливающиеся, мостовидные и перипортальные некрозы гепатоцитов, выраженная гипертрофия и пролиферация купфферовских клеток, склероз портальных трактов.

При всех вариантах течения хронического гепатита В можно обнаружить прямые маркёры HBV-инфекции (матово-стекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов).

Клиническая картина. Хронический гепатит В низкой или умеренной активности может протекать с обострениями, когда клинические симптомы и лабораторные показатели более выражены, и ремиссиями.

Симптомы хронического гепатита В тяжёлого течения разнообразны. Варианты хронического гепатита в зависимости от преобладающей симптоматики:

цитолитический с синдромом хронической печёночной энцефалопатии;

холестатический;

аутоиммунный с системными нарушениями;

смешанный.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода, кардии желудка и передней брюшной стенки свидетельствует о формировании у больного с хроническим гепатитом В тяжёлого течения цирроза печени.

Осложнения: печёночная энцефалопатия, кровотечения (из расширенных вен пищевода, желудочно-кишечное, геморроидальное), флегмона кишки, асцит, перитонит, сепсис и др.

Вирусный гепатит D

Этиология. Вирусный гепатит D (HDV, гепатит дельта) вызывает мелкий (30–37 нм) сферический вирус (HDV), состоящий из генома (РНК-HDV) и белка, кодирующего синтез специфического δ-антигена. Уникальность HDV состоит в том, что он дефектен, его репликация зависит от вируса-помощника — HBV, практически это вирус вируса. Репродукция HDV и реализация его патогенных свойств возможна лишь в организме, инфицированном HBV. Поэтому больные хроническим HBV и носители HB_sAg имеют повышенный риск инфицирования HDV. Молекула HDV состоит из оболочки HBV(HB_sAg) и нити РНК-HDV. При этом активность HBV снижена, так как он лишён своих поверхностных компонентов.

Эпидемиология. Источники инфекции — больные острым и хроническим HDV, как манифестной, так и субклинической формами. Механизм и пути передачи, по-видимому, такие же, как при HBV. Наибольшее число инфицированных среди наркоманов (52%) и больных гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения половым путём.

Патогенез. HDV обладает выраженным цитопатическим действием и разрушает гепатоциты.

Клиническая картина. HDV обнаруживают только у лиц, инфицированных HBV, в виде острой коинфекции или суперинфекции. Заболевание протекает тяжёлее, чем моноинфекция, преимущественно в среднетяжёлой форме. Высок риск развития тяжёлой и фульминантной форм. Существенная особенность — двухфазное течение болезни с клинико-ферментным обострением. Выражен цитолитический синдром. Период реконвалесценции более длительный. Выздоравливают 90% больных, у 10% развивается хронический гепатит В+D.

Суперинфекция — острая дельта-вирусная инфекция у вирусоносителя или больного HBV. Такой гепатит наиболее тяжёл и прогностически неблагоприятен. Характерны отёчно-асцитический и геморрагический синдромы, гепатоспленомегалия, нарушение белково-синтетической функции печени, многоволновое течение болезни с повторными обострениями, ранняя хронизация в 70–80% случаев с быстрым развитием цирроза печени. В 20% случаев болезнь имеет фульминантное течение с летальным исходом. Летальность может достигать 5–20%.

Профилактика такая же, как при HBV. Вакцина против HBV защищает и от HDV. Лица, имеющие антитела к HB_sAg после перенесённого заболевания или вакцинации, не заболевают HDV.

Вирусный гепатит С

Этиология. Вирусный гепатит С (HCV)вызывает мелкий вирус семейства Flaviviridae, содержащий одну цепочку РНК.

Геном вируса гепатита С (HCV) кодирует образование структурных и неструктурных белков вируса. К первым относят нуклеокапсидный белок С (core protein) и оболочечные (envelope) — Е₁ и Е₂/NS₁ гликопротеины. В состав неструктурных белков (NS₂-NS₅) входят ферментативно активные протеины. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти-HCV), определяемые иммунохимическими методами. По существующим классификациям выделяют 6, 11 и более генотипов HCV и более 100 его подтипов.

Эпидемиология HCV.Механизм и пути передачи во многом сходны с HBV. Источник инфекции — больные острыми и хроническими формами HCV. Чаще всего заражение происходит парентерально, особенно при переливании крови и её препаратов, у больных гемофилией. HCV считают одним из основных факторов развития посттрансфузионного гепатита. Тестирование доноров, консервированной крови и её препаратов на HCV обязательно.

У наркоманов, вводящих препараты парентерально, риск инфицирования HCV особенно велик. У этой категории лиц анти-HCV обнаруживают в 75–83% случаев.

Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорождённому возможна, но значительно реже, чем при HBV.

Патогенез. Вирус попадает в организм так же, как и HBV, хотя, по некоторым данным, может проникать через неповреждённую кожу. HCV обладает гепатотропностью, в организме человека он реплицируется преимущественно в гепатоцитах, оказывая на них прямое цитопатическое действие. Белки HCV могут индуцировать апоптоз гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов может быть связано со специфическим или неспецифическим иммунным ответом организма. Часть вирусов, по современным представлениям, может реплицироваться, как и при HBV, в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, в частности, в мононуклеарных клетках периферической крови.

HCV обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный T-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. В острой стадии HCV сероконверсия возникает на 1–2 мес позже признаков цитолиза (повышение активности аланинаминотрансферазы). Лишь через 2–10 нед от начала заболевания в крови больных обнаруживают антитела к ядерному антигену вируса класса М, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела к неструктурным белкам HCV в острой фазе инфекции обычно не выявляют. В крови в течение острой стадии болезни (при реактивации — в хронической стадии) определяют вирусную РНК. Антиген HCV (HCAg) в сыворотке крови не обнаруживают. Устойчивость HCV к специфическим факторам иммунитета связана с его способностью к ускользанию от иммунологического надзора. Один из механизмов ускользания — реплицирование HCV с высоким уровнем мутаций, в результате в организме присутствует множество постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса (квазивиды). Таким образом, слабая иммунная реакция и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокую частоту хронизации HCV (примерно у 50–70% больных, преимущественно женщин).

Патологическая анатомия. Для HCV характерно сочетание следующих признаков: выраженная гетерогенность (полиморфизм) гепатоцитов, их жировая, гидропическая и баллонная дистрофия, апоптозные тельца. Некрозы гепатоцитов выражены слабо, преобладают перипортальные и пятнистые, в портальных трактах и паренхиме находят лимфоидные агрегаты, иногда со светлыми зародышевыми центрами, гипертрофию и пролиферацию купфферовских клеток, увеличение количества лимфоцитов в синусоидах, иногда расположение лимфоцитов в виде цепочек; поражение жёлчных протоков с их деструкцией и последующей пролиферацией, изредка эпителиоидно-клеточные гранулёмы.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем 6–8 нед. Выделяют острую и хроническуюстадии болезни. Последняя включает латентную фазу и фазу реактивации.

Острый гепатит С

Острый HCV чаще протекает бессимптомно, своевременная диагностика значительно затруднена. Манифестное течение бывает лишь в 10–20% случаев.

Для продромального периода характерен диспептический синдром (снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. В период разгара желтуха часто отсутствует, а если развивается, то выражена умеренно, интоксикация незначительная. Острый HCV протекает гораздо легче, чем HBV и даже HAV, преимущественно в лёгкой, редко в среднетяжёлой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5–20 раз).

Исходы. Острая стадия HCV может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением РНК вируса. Однако в 75–80% случаев развивается хроническая стадия HCV, при этом латентная фаза предшествует фазе реактивации. Продолжительность латентной фазы — 10–20 лет, в этот период объективные признаки хронического гепатита отсутствуют. В крови больных обнаруживают анти-HC_сIgG, анти-HCV NS₄ и периодически — HCV-РНК.

Фаза реактивации соответствует повышению репликативной активности HCV и клинически соответствует манифестной острой стадии болезни. У больных отмечают признаки астеновегетативного синдрома, нередко субфебрилитет, гепатоспленомегалию, повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 2–5 раз, иногда внепечёночные поражения. Так же, как и HBV, HCV способствует развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит С

Хронический гепатит C имеет множество клинических и морфологических проявлений — от минимально активных форм до тяжёлых прогрессирующих с развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов хронический гепатит формируется после перенесённого острого гепатита С. Закономерна последовательность: острый гепатит — хронический гепатит — цирроз печени — рак печени. У 30% больных в анамнезе отсутствует острая инфекция. Причина поздней диагностики — длительное течение хронического гепатита C с минимальными клиническими и биохимическими признаками активности процесса.

Морфологические изменения в печени при хроническом гепатите C нередко не соответствуют клинико-биохимическим, даже цирроз печени может протекать бессимптомно. От момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10–15 лет после заражения, цирроза печени — через 20–21 год, гепатоцеллюлярной карциномы — через 23–29 лет. Факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, угнетение иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфицирование другими гепатотропными вирусами (В, D, С), вирусом Эпстайна-Барр, ВИЧ. HCV в три раза чаще бывает причиной гепатоцеллюлярного рака, чем HBV. У 50–55% больных есть признаки хронического поражения печени: гепатомегалия, астенический синдром, периодическое повышение активности аланинаминотрансферазы в 1,5–2 раза. Внепечёночные проявления присутствуют у 40–45% больных.

Профилактика направлена на прерывание путей передачи вируса, как и при гепатите B. Лиц, имеющих анти-HCV, отстраняют от донорства пожизненно. Вакцины против HCV не разработаны.

Вирусный гепатит G

Этиология. Вирусный гепатит G (HGV)вызывает вирус гепатита G (HGV), содержащий в геноме одноцепочечную РНК и значительно менее изменчивый, чем HCV. Выделяют пять генотипов HGV.

Эпидемиология. Источники инфекции — больные острыми и хроническими формами HGV. Путь передачи парентеральный. HGV чаще диагностируют в сочетании с гепатитами В, С и D (24–37% случаев, при этом он не отягощает течение болезни), чем в виде моноинфекции. К группе повышенного риска относят, прежде всего, инъекционных наркоманов и лиц, украшающих себя татуировкой. Распространён HGV повсеместно, но для некоторых регионов (Западная Африка) эта инфекция эндемична.

Клинические проявления HGV ближе всего к HCV, однако менее выражены. При манифестном течении преобладают безжелтушные и стёртые варианты.

Исходы. Возможно как выздоровление с полной элиминацией вируса, так и хронизация. Взгляды на роль HGV в возникновении цирроза и рака печени противоречивы. Предполагают, что сочетание HGV с HCV и HBV повышает риск развития этой патологии.