Операции на промежностнои части прямой кишки

Операции при геморрое. Увеличенные геморроидальные узлы имеются примерно у 50% людей. Этому способствуют частые запоры и поносы, сильный и длительный кашель, рвота, перенапряжение мышц живота при подъеме тяжестей или при выполнении определенных физических упражнений, при опухолях органов таза и беременности, портальной гипертензии.

По поводу геморроя производят геморроидэктомию.

Показания: упорное кровотечение из геморроидальных узлов, а также выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации.

Условия подготовки: отсутствие воспаления в области заднего прохода. Очистка кишечника приемом слабительных препаратов за 2 сут до операции. Вечером накануне перед операцией дважды ставят очистительную клизму и утром клизму за 2 – 3 ч до начала операции.

Обезболивание: наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия.

Положение больного: на операционном столе, лежа на спине с приподнятыми ногами и слегка выступающим за край стола тазом.

Сначала осматривают заднепроходный канал при помощи ректальных зеркал. Ректальными зеркалами хирург расширяет сфинктер заднего прохода. Захватывая слизистую оболочку на 3–7–11 часах условного циферблата зажимами Алисеа, латерально отводят геморроидальный комплекс (наружный и внутренний узлы – рис. 36, а, б). Вначале ассистент отводит кнаружи фиксированный на слизистой оболочке зажим Алисеа на 3 часах условного циферблата, а хирург на внутренний геморроидальный узел накладывает зажим Люэра и другой рукой ниже на основание узла накладывает зажим Бильрота (рис. 36, в). Убедившись в надежности наложенных зажимов, хирург скальпелем пересекает ткани между зажимами, тем самым удаляя внутренний узел; рассасывающейся нитью прошивает узловыми или обвивным швом слизистую оболочку прямой кишки под зажимом Бильрота. После этого зажим аккуратно снимают и нить завязывают. Убедившись в отсутствии кровотечения из ложа удаленного внутреннего узла, латеральное наружного узла делают разрез кожи, в этот разрез перенакладывают зажим Алисса, захватывая край отсеченной кожи, и с его помощью ассистент оттягивает кожу кнаружи (рис. 36, г). Хирург острым путем препарирует кожу в медиальном направлении, выкраивая кожный лоскут до слизистой оболочки, не повреждая при этом мышечные волокна сфинктера заднего прохода. Дойдя до слизистой оболочки заднепроходного канала, отсекают наружный геморроидальный узел вместе с выкроенным участком кожи. Образовавшийся канал зашивают наглухо (рис. 36, д). Таким же образом обрабатывают узлы на 7 и 11 часах условного циферблата (рис. 36, е). По другой модификации производят удаление геморроидальных образований с полным восстановлением целости слизистой оболочки (рис. 37).

Рис. 36. Геморроидэктомия.

Рис. 37. Геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки.

Операции при выпадении прямой кишки. Выпадение прямой кишки – состояние, при котором кишка выворачивается наружу через задний проход.

По характеру выпадающего участка различают три формы выпадения [Аминев A.M., 1938]:

1) выпадение заднего прохода;

2) выпадение прямой кишки;

3) выпадение с инвагинацией прямой и сигмовидной кишки. Существует несколько методов хирургического лечения этого сложного патологического состояния, и применяются они в зависимости от формы выпадения:

1) операции, суживающие задний проход;

2) пластические операции на тазовом дне;

3) резекция прямой или сигмовидной кишки;

4) внутрибрюшинные ректопексии.

Многие хирургические приемы, описанные в различных руководствах по хирургии и проктологии, в настоящее время применяют редко в силу их травматичности и неэффективности. В настоящее время при изолированном выпадении заднего прохода чаще применяют операцию Миллигана – Моргана, включающую в себя суживание заднего прохода.

При выпадении прямой кишки чаще выполняют внутрибрюшную ректопексию по Кюммелю – Зеренину.

Суть операции состоит в фиксации швами переднебоковой поверхности сигмовидной и прямой части толстой кишки к связкам и надкостнице крестца.

При выпадении и инвагинации прямой и сигмовидной кишки производят резекции этих частей с наложением анастомозов «конец в конец». Подобные операции производят внутрибрюшинным и брюшинно-промежностным доступами.

Ректопексия по Кюммелю – Зеренину. Операция фиксации прямой кишки наиболее часто применяется в проктологической практике.

Показание: выворачивание прямой кишки через задний проход наружу.

Положение на операционном столе: лежа на спине с валиком под крестцом.

Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.

Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки отводят кверху, сигмовидную кишку – влево. Над крестцом, на
2 – 3 см ниже мыса, рассекают париетальный листок брюшины, обнажая продольную связку позвоночника. Далее к этой связке и надкостнице крестца фиксируют прямую кишку тремя-четырьмя швами. В швы захватывают серозно-мышечные слои кишки.

Завершение операции. Париетальный листок брюшины подшивают к прямой кишке. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Иссечение слизистой оболочки прямой кишки по Лонгу. При умеренной степени выпадения прямой кишки применяют способ циркулярного одномоментного иссечения слизистой оболочки с геморроидальными узлами при помощи степлера (способ предложил A.Long в 1993 г.– рис. 38, а).

Техника вмешательства:

1) в прямую кишку вводят дилататор заднего прохода (рис. 38, б);

2) через дилататор вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку кисетного шва (рис. 38, в); кисетный шов накладывают на расстоянии 5 см и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой кишки;

3) вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при помощи умеренного натяжения кисета подвижную часть слизистой оболочки затягивают в аппарат (рис. 38, г); при нажатии ручки происходит автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой оболочки (рис. 38, д); в некоторых случаях накладывают дополнительные отдельные швы.

Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки и удаление инструментов.

Операции при трещинах заднего прохода. Показания: наличие грубого дефекта слизистой оболочки заднепроходного канала, крайне болезненного и не заживающего при ранее примененных консервативных методах лечения.

Оперативный прием: расширение сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом, иссечение дефекта слизистой оболочки и перианаль-ного участка кожи в пределах здоровой ткани (рис. 39). Низведение слизистой оболочки прямой кишки и подшивание ее к образовавшемуся дефекту.

Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки, вводят тампоны с водорастворимой мазью.

Рис. 39. Иссечение трещины с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.

Хирургическое лечение острых парапроктитов. Согласно классификации А.М. Аминева, выделяют следующие виды острых парапроктитов: подслизистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный (рис. 40).

Рис. 40. Схема расположения гнойников при остром парапроктите.

а – фронтальный разрез таза; б – сагиттальный разрез таза; 1 – пельвиоректальный абсцесс; 2 – седалищно-прямокишечный абсцесс; 3 – подкожный (перинеальный) абсцесс; 4 – позадипрямокишечный (ретроректальный) абсцесс.

Показание: наличие очага острого гнойного воспаления в перианаль-ной подкожной жировой клетчатке.

Обезболивание: наркоз.

Положение больного на операционном столе: лежа на спине с приподнятыми ногами в «гинекологическом» положении.

Оперативный прием. Гнойник вскрывают в месте его наибольшего выпячивания. Разрез кожи полулунный, на расстоянии не менее 2 см от заднего прохода. После отхождения гноя необходимо выполнить ревизию раны для устранения затеков. При гнойниках, расположенных выше мышечной диафрагмы таза, разрезы и ревизию раны нужно выполнять под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

Завершение операции: все кровоточащие участки раны обязательно прошивают рассасывающейся нитью, выполняют туалет, и рану рыхло заполняют тампоном с водорастворимой мазью.

Оперативное лечение свищей прямой кишки. Выделяют три вида свищей (рис. 41):

1) полные свищи (открываются на коже и слизистой оболочке);

2) неполные наружные свищи (отверстие на коже);

3) неполные внутренние свищи (выход только на слизистой оболочке кишки). Показание: наличие свищевого хода, расположенного параректально. Во время операции свищевой ход исследуют зондом для определения характера сообщения его с просветом прямой кишки и отношения его к сфинктеру заднего прохода.

Оперативный прием. В прямую кишку вводят сухой тампон на зажиме, а в свищевой ход – краситель (метиленовый синий), после чего тампон на зажиме из прямой кишки извлекают и при наличии на нем красителя делают заключение о наличии связи свища с просветом прямой кишки.

Рис. 41. Ректальные свищи.

1 – полный внутренний; 2 – неполный наружный; 3 – полный наружный; 4 – неполный внутренний.

Далее в свищевой ход вводят зонд, а в прямую кишку – ректальное зеркало. При помощи последнего сфинктер расширяют, а свищевой ход иссекают, ориентируясь на введенный в него зонд и следы красителя в окружающих тканях.

После иссечения всех оставшихся окрашенных красителем тканей производят тщательный гемостаз.

Завершение операции: вводят тампон с водорастворимой мазью в просвет прямой кишки. Рану не зашивают. Ошибки и опасности:

1) излитие содержимого из прямой кишки (при операциях на прямой кишке следует накануне производить тщательную очистку кишечника; однако в день операции утром очистительную клизму ставить не следует; после растяжения сфинктера остатки содержимого толстой кишки могут излиться в зону операционного поля);

2) длительный спазм наружного сфинктера заднего прохода после операции (для предупреждения рекомендуется производить инструментальное или пальцевое его растяжение в начале или в процессе операции);

3) возможность ранения сосудов, расположенных в зоне прошивания, иглой при фиксации прямой кишки к передней связке позвоночника по способу Кюммеля – Зеренина;

4) длительные боли после операции при прошивании и перевязке геморроидальных узлов (в шов не должны попадать участки кожи).