на приобретение бытового сжиженного газа

1. От (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________.

2. Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

3. Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде компенсации понесенных малоимущей семьей или малоимущим одиноко проживающим гражданином затрат на приобретение бытового сжиженного газа в пределах установленного норматива потребления (далее - компенсация).

Сообщаю о том, что я и (или) члены моей семьи (не) являюсь (являемся, являются) получателем(ями) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг; компенсации стоимости твердого топлива; субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть).

4. Компенсацию прошу перечислить:

1) через отделение федеральной почтовой связи ________________________________________;

2) финансово-кредитное учреждение __________________________________________________

отделение N _______________________ филиала N ______________________________________

на счет N _________________________________________________________________________;

3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________________.

6. Я предупрежден(а), что излишне выплаченные суммы компенсации (при установлении факта отсутствия права на назначение и выплату компенсации вследствие установления центром факта недостоверности представленных для назначения и выплаты компенсации сведений и (или) факта несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений) взыскиваются в установленном законодательством порядке.

"______" _____________ 20______ г. Подпись заявителя ___________________

------------------------------------------------------------------

7. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

принял специалист _______________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано "_______" ___________________ 20______ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.