ЗАЯВЛЕНИЕ. Документ, удостоверяющий личность заявителя Вид Серия Номер Выдан Дата выдачи

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: "Признание семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими, назначение и выплата им государственной социальной помощи в виде социального пособия".

Предоставление питания ______________________ чел.

№ __________________ класса __________________________________________

наименование образовательного учреждения

Сообщаю о том, что:

1) моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством и (или) свойством, совместнопроживающих и ведущих со мной совместное хозяйство по месту жительства (месту пребывания):

<*> Вид дохода: пенсия, пособие по безработице и другие выплаты безработным; социальные выплаты (ежемесячное пособие на ребенка, пособие по уходу за ребенком, субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и иные социальные выплаты).

<**> Обстоятельства: нахождение на полном государственном обеспечении; отбывание наказания в виде лишения свободы или содержание под стражей, или принудительное лечение по решению суда; прохождение военной службы по призыву; ведение личного подсобного хозяйства; осуществление предпринимательской деятельности;

2) мне и (или) членам моей семьи принадлежит имущество на праве собственности, в том числе на праве долевой собственности (нужное подчеркнуть):

3) дополнительно сообщаю о социальных выплатах, получаемых мною и (или) членами моей семьи в виде (нужное подчеркнуть):

а) ежемесячного пособия на ребенка, рожденного до 1 января 2005 года;

б) ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет;

в) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

г) меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

д) компенсации стоимости твердого топлива;

е) социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

ж) другие выплаты (указать) _________________________________________________________.

4) сообщаю, что ни я, ни члены моей семьи не получаем алименты, в том числе на несовершеннолетних детей, по причине __________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Я обязуюсь извещать ГБУ РК «ЦСЗН Удорского района» об изменениях сведений о составе семьи по месту жительства (месту пребывания), о принадлежащем на праве собственности имуществе, о выплатах, получаемых мною и (или) членами моей семьи, являющихся основанием для прекращения статуса малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина, в течение двух недель со дня возникновения указанных изменений.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплаты, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги или на исчисление размера выплат, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.