Цирроз печени

(Cirrosis hepatis)

Цирроз печени - это хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное сочетанным поражением паренхимы и стромы печени с дистрофическими (вплоть до некроза) изменениями печеночных клеток, узловой их регенерацией, диффузным развитием соединительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени. Клинически заболевание проявляется функциональной недостаточностью печеночной паренхимы и портальной гипертензией различной степени.

Этиология. Цирроз печени является заболеванием полиэтиологическим. Причиной цирроза могут быть вирусы гепатита (типа вирусов В, С, Д), алкоголизм, болезни «накопления» (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона), недостаточность альфа-1-антитрипсина, заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (билиарный цирроз первичный и вторичный), обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари), хроническая недостаточность кровообращения (при слипчивом перикардите - псевдоцирроз Пика), токсины, лекарственные вещества, паразитарные заболевания (описторхоз, шистосомиаз), врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера), шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки. Около трети всех циррозов печени составляют циррозы неясной этиологии (криптогенные), причиной их, по-видимому, часто является перенесенная в прошлом безжелтушная форма гепатита С.

Патогенез и морфогенез. При длительном воздействии этиологического фактора возникают дистрофические изменения и (суб)массивные некрозы печеночных клеток. Эти процессы развиваются, как правило, с участием иммунных и аутоиммунных реакций. Продукты распада гепатоцитов вызывают в окружности некроза воспаление. На месте погибших печеночных клеток ретикулиновый остов печени спадается (коллабирует), образуется рубец; в этом участке сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия, при которых кровь из печеночной артерии и воротной вены может прямо переноситься в центральную вену, минуя синусоиды лежащих рядом неповрежденных участков печени. Кроме того, сосуды в коллабированном участке перегибаются, меняется их просвет, ограничивается приток крови к соседним участкам. Возникшая гипоксия стимулирует коллагенизацию ретикулиновых волокон соединительно-тканного остова, развитие фиброза. В гепатоцитах при гипоксии снижается активность окислительно-восстановительных ферментов, митохондрии теряют аденозинтрифосфатные соединения, одновременно увеличивается активность гидролитических ферментов, освобождающихся из лизосом, что приводит к разрушению цитоплазмы клеток. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени нередко вызывает ее ишемические некрозы.

Уцелевшие при некрозе печеночные клетки и фрагменты печеночной дольки являются исходными центрами регенерации. Узлы регенерировавшей печеночной ткани имеют ретикулярную строму, капилляры и в ряде случаев новообразованный портальный тракт. Если узелки становятся зрелыми, то процесс регенерации может остановиться. При недостаточном кровоснабжении узелков могут вновь возникнуть некрозы гепатоцитов с вторичным коллапсом, а оставшиеся клетки дают рост новых узелков; формируется непрерывный цикл образования узелков, характерный для прогрессирующих циррозов печени. Узлы регенерации сдавливают окружающую их ткань, в том числе и сосуды; сдавление печеночных вен приводит к нарушению оттока крови и повышению портального давления, к развитию анастомозов (между воротной веной и печеночными веной или артерией), что ухудшает кровоснабжение паренхимы печени.

Таким образом, при циррозе печени вследствие массивных некрозов нарушается архитектоника печени, возникает узловая регенерация и перестройка сосудистого русла печени.

По-иному на первых этапах заболевания происходит развитие билиарного цирроза: первоначально возникает продуктивное воспаление внутрипеченочных желчных протоков, затем развивается соединительная ткань вокруг протоков, которая проникает внутрь дольки, соединяет портальные тракты с центральной зоной дольки, образуются ложные дольки - с этого времени процесс трактуется как цирроз печени.

Патологическая анатомия. При циррозе печень плотная, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени могут быть увеличенными или уменьшенными, приближающимися к нормальным. В конечной стадии цирроза печень значительно уменьшена. Селезенка увеличена, уплотнена. Расширены вены портальной системы.

При гистологическом исследовании определяются дистрофические изменения гепатоцитов, очаговые некрозы, узлы регенерации, соединительнотканные рубцы, коллагенизация портальных и перипортальных полей, проникновение клеточных воспалительных инфильтратов и коллагеновых волокон из перипортальных зон внутрь дольки, разделение последней на ложные дольки. Наблюдается сближение портальных полей и центральных зон.

В начальной стадии первичного билиарного цирроза стенки внутрипеченочных желчных протоков отечны, их эпителий некротизирован, а возле протоков располагаются воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток; на следующей стадии появляется пролиферация желчных протоков, вокруг портальных трактов - плотные соединительнотканные тяжи, фиброз. Последняя стадия развивается через много лет от начала заболевания, когда соединительнотканные тяжи проникают внутрь дольки, нарушают ее архитектонику.

Вторичный билиарный цирроз формируется на фоне обтурации внепеченочных желчных путей и хронического внутрипеченочного бактериального холангита. С самого начала заболевания видны расширенные с признаками воспаления желчные протоки, фиброз, в дальнейшем формируется морфологическая картина цирроза. При билиарных циррозах печень из-за холестаза имеет зеленый цвет, поверхность ее длительно остается гладкой; орган увеличен в размерах и сморщивается на поздних этапах болезни.

Клиническая картина зависит от этиологии цирроза, стадии болезни, степени активности патологического процесса в печени, степени нарушения функции паренхимы и выраженности портальной гипертензии.

На начальной стадии формирования цирроза клинически выраженные симптомы портальной гипертензии, имеющие большое значение в диагностике данного заболевания, отсутствуют, функции печени сохранены или нарушены незначительно. Больные могут предъявлять жалобы на несильные и непостоянные боли в правом подреберье, диспепсические явления, недомогание, похудание, субфебрилитет. При объективном исследовании выявляется увеличенная печень, у некоторых больных - увеличенная селезенка, телеангиоэктазии. Диагноз цирроза печени на этой стадии без морфологических исследований вызывает затруднение.

На стадии сформировавшегося цирроза больных беспокоят повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита, боли в правом подреберье, тошнота, неустойчивый стул, желтуха, сопровождающаяся кожным зудом; нередко наблюдается геморрагический синдром (носовые кровотечения, наклонность к образованию синяков, кровоточивость десен). У некоторых больных длительно сохраняется субфебрилитет, возможны непродолжительные периоды высокой температуры.

При осмотре больных, как правило, выявляются телеангиоэктазии, карминовая окраска губ, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, желтуха (при ее длительном существовании цвет кожи приобретает сероватый оттенок), ксантомы и ксантелазмы; печень увеличена бугристая, плотная, край острый; селезенка также увеличена. Отчетливо определяются признаки портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода и желудка, увеличение селезенки, гиперспленизм, коллатерали на передней брюшной стенке, асцит. Отечно-асцитический синдром обусловлен портальной гипертензией, резким увеличением продукции печеночной лимфы, снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии, гиперальдостеронизмом (инактивация альдостерона в печени при циррозе печени).

Терминальная (дистрофическая) стадия цирроза отличается от предшествующей выраженными проявлениями портальной гипертензии (асцит, резистентный к терапевтической коррекции), часто наблюдается правосторонний гидроторакс; функции печени значительно снижены. В этот период печень значительно уменьшается в размерах. Часто развиваются осложнения.

Заболевание протекает циклически, в период активизации процесса нарастают астенизация, желтуха, геморрагический синдром, проявления портальной гипертензии, у некоторых пациентов отмечается лихорадка, усиление болей в правом подреберье. Исследование функций печени указывает на углубление диспротеинемии (уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов, в частности гамма-фракции), повышение активности аминотрансфераз, снижение синтеза протромбина и фибриногена, увеличение билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции), кроме того, наблюдается увеличение СОЭ и иммунологических сдвигов (циркулирующих иммунных комплексов, функций иммуноглобулинов).

Течение заболевания прогрессирующее, однако темпы развития патологического процесса разные: иногда течение болезни бурное и через несколько лет завершается гибелью больного, но возможно и длительное течение болезни (десятки лет) с продолжительными ремиссиями.

Диагноз цирроза печени устанавливают на основании клинических проявлений болезни, среди которых основными являются увеличенная, плотная, а нередко и бугристая печень, нарушение ее функций, портальная гипертензия. Большое значение в верификации заболевания имеют методики, позволяющие сделать заключение о структуре печени: морфологическое исследование биоптатов, гепатосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, при вторичном билиарном циррозе диагностике помогает ретроградная холангиография.

При формулировке диагноза применяют классификацию циррозов печени, принятую на съезде гепатологов в городе Акапулько (Мексика) в 1974 году. Согласно данной классификации циррозы печени подразделяют по этиологическому фактору (вирусного, алкогольного и другого происхождения), по морфологическому признаку на мелкоузловые (диаметр узлов до 3 мм), крупноузловые (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные. Мелкоузловые формы по новой классификации близки к заболеваниям, которые в прежней (Гаванской) обозначались как портальные или септальные циррозы, а крупноузловые формы - к постнекротическим циррозам. Кроме того, эксперты ВОЗ рекомендуют определять активность процесса, степень гепатодепрессии, выраженность портальной гипертензии. По состоянию функциональной способности паренхимы печени циррозы подразделяют на компенсированные, субкомпенсированные (нарушение функций печени без энцефалопатии или при незначительных ее проявлениях) и декомпенсированные (значительные нарушения функций печени, энцефалопатия). Выделяют три стадии портальной гипертензии: I - расширение воротной и селезеночной вены (при УЗИ в норме диаметр воротной вены - 10 мм, а селезеночный - до 8 мм) или наличие варикозно расширенных вен пищевода, желудка; II - к названным симптомам присоединяется асцит; III стадия - состояние после хирургической коррекции по поводу портальной гипертензии.

Осложнения цирроза печени: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка; эрозии или язвы желудка, двенадцатиперстной кишки; тромбоз воротной вены; развитие рака (цирроз-рак); асцит-перитонит; печеночная энцефалопатия и кома; печеночная нефропатия (гепаторенальный синдром). Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, цирроз-рак, печеночная кома.

Энцефалопатия и печеночная кома возникают в результате токсического влияния на центральную нервную систему продуктов белкового метаболизма (аммиака, ароматических аминокислот, производных индола и фенола). По патогенезу энцефалопатии и комы подразделяют на шунтовые (преобладает фактор портокавального шунтирования, прогноз относительно благоприятный) и печеночно-клеточные или паренхиматозные (обусловлены массивным печеночным некрозом, прогноз неблагоприятный). По клиническим проявлениям различают 4 стадии печеночной энцефалопатии. Стадия I (продромальная): у больных снижена активность, способность к концентрации внимания, отмечается апатия, эмоциональная лабильность, иногда негативизм, очень часто расстройство сна. Стадию II характеризуют более глубокие нарушения. Больной совершает стереотипные, бессмысленные поступки; некоторые больные становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными. Характерен хлопающий тремор. Стадия III (прекома): комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются кратковременным возбуждением, возникают судороги мышц, мышечная гипертония, ригидность скелетной мускулатуры, гиперрефлексия, нарушения чувствительности, печеночный запах изо рта. Стадия IV (собственно кома): в начальной фазе неглубокая, с периодами ясного сознания или возбуждения. Зрачки сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, но реакция на болевые раздражения сохранена. По мере нарастания комы снижается артериальное давление, нарастает частота дыхания, реакция зрачка на свет отсутствует. В конечной фазе глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

При паренхиматозной коме в отличие от шунтовой нарастает билирубин, уровень аминотрасфераз, снижается протромбиновый индекс.

При признаках энцефалопатии должны быть проанализированы и по возможности устранены провоцирующие факторы (перегрузка диеты белком, интенсивное лечение мочегонными средствами, полипрагмазия, вторичная инфекция, наличие крови в кишечнике после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка), необходим контроль за важнейшими биохимическими пробами печени, уровнем сахара, азотистых соединений крови, состава электролитов, кислотно-основного состояния.

При энцефалопатии независимо от ее происхождения проводят мероприятия, направленные на устранение интоксикации центральной нервной системы продуктами белкового обмена: резкое ограничение или исключение белка из диеты, многократное промывание кишечника, введение 5-10% раствора глюкозы 1-3 л в сутки в/в, гемодеза, 1-10% раствора глютаминовой кислоты 10-20-40 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно с глюкозой (или другие препараты, связывающие аммиак); для подавления гнилостных процессов в кишечнике назначают короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия. При печеночно-клеточной коме вводят большие дозы преднизолона (150-200 и более мг в сутки) в/в или в/м в течение нескольких дней. Необходима коррекция электролитного состава крови. При нарастающей энцефалопатии или выраженных ее проявлениях показаны плазмаферез или гемосорбция. Осуществляется лечение основного заболевания.