Стенокардия

Приступ стенокардии в классическом варианте характеризуется болью давящего, распирающего, сжимающего или жгучего характера, которая возникает в средней, верхней, реже нижней трети грудины во время ходьбы или физического напряжения. Нередко больной, рассказывая о приступе и описывая боль, прижимает к грудине ладонь или кулак. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, обе стороны груди, продолжается не более 10-15 минут и проходит в покое или вскоре (через 2-10 минут) после приема нитроглицерина. Типично поведение больного, который во время приступа прекращает движение (работу) или вынужден значительно замедлить ее темп. Иногда боль возникает вскоре после окончания работы (движения). Но «запаздывание» боли на несколько часов всегда вызывает сомнение в ее коронарном происхождении. Во время приступа больные стоят или стараются сесть и очень редко ложатся, что объясняется, очевидно, снижением в положении стоя притока крови к правому желудочку и уменьшением нагрузки на сердце. Интенсивность боли нарастает постепенно и, достигнув «пика», быстро снижается. Вне приступа пациент нередко считает себя практически здоровым, хотя у некоторых сохраняются неприятные ощущения в груди. Антиангинальный эффект нитроглицерина, как правило, наступает через 2-10 минут, что больные ощущают очень четко. Облегчение боли через 20-30 минут после приема нитроглицерина так же, как и отсутствие эффекта от его приема, ставит под сомнение диагноз стенокардии. Помимо физического напряжения, связанного с ходьбой и работой, приступ стенокардии может быть спровоцирован обильным приемом пищи, холодным воздухом (особенно ветром зимой), гипертоническим кризом, курением,, психоэмоциональным напряжением, половым актом - все эти моменты реализуются через повышение метаболических процессов миокарда, а частично и через коронарный спазм.

У части больных стенокардия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса, сопровождая приступы желчно-каменной болезни, панкреатита, опухоль кардиального отдела желудка, скользящие грыжи пищевода. Приступ вызывается при этом коронарным спазмом, у лиц пожилого возраста обычно на фоне коронарного склероза.

Во время приступа стенокардии часто отмечается бледность кожных покровов, холодный пот, изменение частоты и наполнения пульса, снижение или повышение АД. Все эти симптомы носят преходящий характер и не являются обязательными так же, как и «страх смерти» который сопровождает обычно только первые приступы стенокардии.

Трудности в диагнозе возникают при нетипичной локализации болей в левом плече, под лопаткой, в левом запястье, левой половине шеи, справа от грудины. Иногда больной жалуется не на боль, а на давление, распирание или жжение. Основным доказательством ангинального происхождения этих ощущений следует считать четкую связь их с ходьбой или физической нагрузкой, прекращение после остановки или приема нитроглицерина. Эти же ключевые критерии помогают поставить диагноз в тех редких случаях, когда ангинозный приступ заменяется эквивалентом в виде внезапно возникающей одышки или приступообразного нарушения ритма.

Диагностика. Для диагностики стенокардии необходим тщательный анализ анамнеза больного, прежде всего - в плане детальной характеристики болевого синдрома. Используются данные осмотра; ЭКГ, снятой в состоянии покоя, суточного мониторирования; результаты нагрузочных (ВЭМ и ЧПЭС), а у части больных - медикаментозных проб; селективной ангиографии и изотопного исследования миокарда.

ЭКГ исследование играет важную роль в диагностике стенокардии, однако у 60-80% больных вне приступа ЭКГ остается нормальной. Поэтому приобретает большое значение анализ ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, в условиях дозированной физической нагрузки, а также суточное мониторирование.

Правильная оценка данных ЭКГ требует обязательного сопоставления изменений ЭКГ и клинических проявлений заболевания. Известно, что тщательно собранный анамнез позволяет не только поставить диагноз стенокардии, но и определить степень коронарной недостаточности (функциональный класс).

Для верификации диагноза стенокардии и определения функционального класса ИБС, без чего невозможно решить вопрос о трудоспособности и трудоустройстве больного, большое значение приобрели пробы с дозированной физической нагрузкой и фармакологические пробы. Наибольшее применение получила велоэргометрия (ВЭМ). ВЭМ проводится чаще всего в форме непрерывно нарастающей нагрузки с экспозицией на каждой ступени в течение трех минут и достижением субмаксимальной нагрузки через 12-14 минут. Субмаксимальная нагрузка определяется по субмаксимальной частоте пульса (ВОЗ, 1971) и составляет для людей 20-29 лет - 170 уд/мин, 30-39 лет - 160 уд/мин, 40-49 лет - 150 уд/мин, 50-59 лет - 140 уд/мин, 60 лет и старше - 130 уд/мин. Продолжается проба либо до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, либо до появления клинических или ЭКГ признаков интолерантности, указывающих на достижение пациентом предела нагрузок. Объем выполненной работы выражается в ваттах или кгм/мин.

Безусловными признаками интолерантности коронарного кровотока во время нагрузочных проб считаются:

1. Смещение сегмента ST параллельно изоэлектрической линии на 1 мм и более.

2. Смещение сегмента ST косонисходящее, при котором наиболее низко расположенная его точка (точка i-ишемии) расположена на 1 мм и ниже от изолинии и не менее чем на 0,08 с отстоит от точки сопряжения (точка j) восходящего колена зубца S и начала сегмента ST.

3. Смещение сегмента ST медленно косовосходящее, при котором j-i>0,08 с, a i точка расположена ниже изолинии на 1 мм и более.

Примеры изменения сегмента ST представлены на рис. 1.

Рис. 1. Структура и виды снижения сегмента ST при проведении функциональных проб.

Другие изменения ЭКГ - инверсия и реверсия зубца Т, снижение R, углубление Q, замедление проводимости, появление экстрасистол, а также повышение и снижение АД - не относятся к полностью достоверным. Однако значение их возрастает, когда они возникают в комбинации или сочетаются с приступом стенокардии, возникшем при проведении нагрузочной пробы.

Нормализация сегмента ST должна происходить тотчас после окончания нагрузки, но иногда она задерживается на 8-10 минут. В редких случаях снижение сегмента ST носит «отсроченный» характер и возникает через 20-30 и более минут после окончания ВЭМ, поэтому рекомендуется в течение первых 1-2 часов после ВЭМ наблюдать за ЭКГ в динамике.

Противопоказания к проведению ВЭМ: острый инфаркт миокарда (менее 4 недель от приступа), прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения или дыхательная недостаточность II-III степени, значительный клапанный стеноз устья аорты, а также значительная артериальная гипертензия, нарушения ритма, тахикардия неясного генеза, блокады предсердно-желудочного соединения, тяжелая перемежающаяся хромота.

Проба требует обязательного присутствия врача и полной готовности для оказания неотложной помощи (включая дефибрилляцию), т.к. не исключается возможность возникновения тяжелых нарушений ритма и приступов стенокардии. Наиболее доказательными результаты пробы считаются в том случае, когда появившиеся у больного ангинальные боли сочетаются с изменениями ЭКГ.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, которые наблюдаются при ВЭМ. Пробы с физической нагрузкой позволяют косвенно определить уровень потребления кислорода, который достигается при выполнении определенной работы, так как между потреблением кислорода, частотой сердечных сокращений, достигнутой при нагрузке, и величиной сердечного выброса существует тесная корреляционная связь. Для установления функционального класса больных ИБС используют определение двойного произведения (ДП). ДП = ЧСС´АД_сис/100.

В таблице 4 приводится характеристика функциональных классов больных ИБС по клиническим признакам, основным показателям ВЭМ и ДП.

Таблица 4