Сахарный диабет

(Diabetes mellitus)

Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме, характеризуется нарушением всех видов обмена и патологическими изменениями в органах и тканях.

СД - одна из наиболее тяжелых проблем современной мировой медицины, что связано с ранней инвалидизацией больных и высокой их смертностью (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований). Количество больных в мире превысило 100 млн. человек; в России - 8 млн. человек и столько же на стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. Главной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются такие осложнения, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия. Среди больных СД смертность от инфаркта миокарда наблюдается в 2 раза, слепота в 10 раз, гангрена конечностей в 20 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим заболеванием.

Этиология и патогенез. Основным этиологическим фактором СД является генетический. Наследственный характер заболевания подтверждается существованием семейных форм и преобладанием частоты конкордантности среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. К настоящему времени доказана генетическая и патофизиологическая гетерогенность СД. В соответствии с классификацией заболевания, предложенной комитетом ВОЗ (1981), выделяют две основные патогенетические формы болезни: СД I типа (инсулинозависимый) и СД II типа (инсулинонезависимый).

При инсулинозависимом СД (ИЗСД) основными причинами являются: генетическая предрасположенность, вирусная инфекция, аутоиммунные нарушения, ведущие к абсолютной недостаточности инсулина. Генетическая предрасположенность связана с определенными генами системы HLA. К диабетогенным HLA-антигенам относятся: В8, В15, В18, DRW3, DRW4, DR3, DR4.

В зависимости от патогенетических особенностей ИЗСД подразделяется на два подтипа: Iа и Iв. Подтип Iа связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию бета-клеток островков поджелудочной железы. Считают, что вирусы краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, Коксаки В, аденовирусы обладают тропностью к островковой ткани поджелудочной железы. А система HLA является генетическим фактором, определяющим чувствительность клеток к вирусным антигенам или отражающим степень выраженности противовирусного иммунитета. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. В крови выявляются циркулирующие антитела к островковой ткани, исчезающие через 1-3 года.

Подтип Iв составляет 1-2% по отношению ко всем больным, страдающим СД. Он рассматривается как проявление аутосомного заболевания, что подтверждается частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями. Циркулирующие аутоантитела в крови больных присутствуют постоянно. Патогенез Iв подтипа ИЗСД связывают с генетически обусловленным дефектом в системе иммунного контроля, т.е. с неполноценностью Т-лимфоцитов-супрессоров, при этом образуются антитела к островковой ткани с последующим аутоиммунным поражением поджелудочной железы. Таким образом, подтип Iа диабета обусловлен нарушением иммунного ответа на экзогенные антигены (вирусы), а подтип Iв - органоспецифическое аутоиммунное заболевание.

ИНСД на ранних этапах болезни характеризуется нормальным или повышенным содержанием инсулина. При ИНСД нет связи с системой HLA, но наблюдается четкий семейный характер заболевания. Предрасполагающими факторами являются ожирение, гиперинсулинемия. Сопутствует СД II типа гиперлипидемия, атеросклероз, артериальная гипертензия. В патогенезе ИНСД предполагается патология инсулярного аппарата (нарушение синтеза и секреции инсулина), патология рецепторов инсулинзависимых тканей (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их чувствительности, блокирование антителами), снижение чувствительности глюкорецепторов бета-клеток поджелудочной железы к глюкозе. В последние годы все большее значение в патогенезе СД II типа придается генетическому дефекту пострецепторного аппарата инсулинозависимых тканей.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению всех видов обмена.

Углеводный обмен. При дефиците инсулина затрудняется транспорт глюкозы в инсулинозависимые ткани (мышечную и жировую), нарушаются процессы фосфорилирования и окисления глюкозы в связи со снижением активности ключевых ферментов превращения глюкозы, в результате этого ткани испытывают энергетический голод. Понижается синтез гликогена в печени в связи со снижением активности гликогенсинтетазы, усиливается гликогенолиз и глюконеогенез -образование глюкозы из белков и жиров. Следствием указанных изменений является гипергликемия. Начинает преобладать анаэробный полиоловый путь превращения глюкозы (без участия инсулина), характерный для хрусталика глаза, нервной ткани и эндотелия сосудов. Продукты полиолового пути (сорбит, фруктоза), накапливаясь в этих тканях, способствуют развитию осложнений СД (катаракта, полинейропатия, ангиопатия).

Жировой обмен. Нарушение жирового обмена сводится к снижению липогенеза и усилению липолиза. Развивается гиперлипидемия. В крови повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК), замещающих глюкозу в качестве энергетического материала. Окисляясь в печени, СЖК. служат источником кетоновых тел (ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот, ацетона), которые, накапливаясь в крови, способствуют кетоацидозу, уменьшению рН и тканевой гипоксии. Частично СЖК используются в печени для синтеза триглицеридов, которые вызывают жировую инфильтрацию печени в условиях обеднения ее гликогеном. Активируются процессы перекисного окисления липидов с накоплением свободных радикалов, играющих роль в повреждении сосудов, формировании и прогрессировании ангиопатий.

Белковый обмен. В условиях энергетического дефицита белки используются в качестве источника энергии. Снижается синтез и усиливается катаболизм белка с повышением содержания аминокислот в крови (аланин), участвующих в глюконеогенезе в печени. Уменьшается содержание альбуминов, повышаются a₂-, b- и g-глобулины. Вследствие гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование белков (гемоглобин, альбумин, белки базальной мембраны), что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии микроангиопатий.

Классификация (ВОЗ, 1985)