Ревматоидный артрит

(Artritis Rheumatoidea)

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовильных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Частота распространения РА колеблется от 0,6 до 1,3%. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Этиология. Причины развития РА точно неизвестны. Предполагается, что возникновению РА способствует какой-либо инфекционный агент. Роль стрептококковой и стафилококковой инфекции не была доказана, и сейчас от этого предположения отказались все ученые. В последнее десятилетие изучается связь между микроорганизмами класса микоплазм и РА. В пользу этой теории свидетельствует частое выявление микоплазм из синовиальной оболочки и синовиальной жидкости больных РА. Однако в настоящее время наибольшее внимание уделяется роли вирусной инфекции и особенно - вирусу Эпштейна-Барр. Этот вирус находится в В-лимфоцитах и обладает способностью нарушать синтез иммуноглобулинов. Имеются сообщения об обнаружении при электронно-микроскопическом исследовании в клетках синовиальной оболочки вирусоподобных частиц. Однако до сих пор не удалось выделить вирус из синовиальной оболочки или синовиальной жидкости вирусологическими методами.

Патогенез. Патогенез РА сложен, ведущую роль играют иммунные нарушения. В сыворотке крови 70-85% больных РА определяется ревматоидный фактор (РФ). Это особый макроглобулин, который является антителом к Fc'-фрагменту IgG, изменившего свои свойства под влиянием вируса или другого агента. РФ, определяемый с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста, представляет собой IgM. Существуют и другие типы РФ - IgG и IgA.

Наряду с нарушением гуморального иммунитета отмечается изменение клеточного иммунитета. Уменьшается количество Т-лимфоцитов в периферической крови и увеличивается их число в синовиальной жидкости. Отмечается активация В-лимфоцитов и плазматических клеток, которые синтезируют иммуноглобулины. Антитела, соединяясь с антигеном, образуют в суставе иммунные комплексы. Этот процесс приводит к активизации системы комплемента. В результате начинается миграция полиморфно-ядерных лейкоцитов в синовиальную жидкость. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы с последующим высвобождением протеолитических лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления (простагландинов, гистамина, кининов, серотонина). Эти вазоактивные вещества вызывают повреждение сосудов микроциркуляторного русла и развитие синовита. Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию синовиальной оболочки с формированием паннуса, наползающего на суставной хрящ. Часть иммунных комплексов проникает в сосудистое русло и разносится током крови, вызывая поражение других органов.

В настоящее время доказана роль генетических факторов в патогенезе РА. В семьях больных РА частота его среди родственников в 2 раза выше, чем в здоровой популяции, чаще встречается РА у монозиготных близнецов.

У больных РА отмечается повышение частоты HLA DR4 и DW4 антигенов и снижение частоты HLA DR2. Сочетание DR4/DW4 ассоциируется с более тяжелым течением болезни и более выраженными изменениями.

Патоморфология. Патологический процесс при РА развивается в основном в суставах и околосуставных тканях. При РА воспалительные изменения развиваются прежде всего в синовиальной оболочке. Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, а позднее развитием фибриноида. В результате синовита формируются пальцевидные ворсины и отмечается гиперплазия синовиоцитов. Гипертрофированные синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, «наползают» на его поверхность, образуя паннус. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, которые погружаются в субхондральную кость. При прогрессировании заболевания значительная часть суставного хряща замещается паннусом, превращающимся в последующем в зрелую фиброзную ткань. Противоположные суставные поверхности соединяются между собой фиброзной тканью, суставная щель суживается. Одновременное разрастание костных балок с переходом их из одного конца сустава на другой приводит к образованию фибринозно-костного анкилоза, характерного для конечной стадии поражения суставов при РА. Персистирующий артрит сопровождается воспалительными изменениями околосуставных тканей. В сосудах отмечается картина продуктивного васкулита и тромбоваскулитов с преимущественным поражением венул. Характерным признаком РА являются подкожные узлы. Макроскопически они представляют собой деинкапсулированную массу, имеющую дольчатое строение с центральной зоной некроза. Вокруг зоны некроза палисадообразно располагаются эпителиоидные клетки. Наружный слой образован лимфоцитами и плазматическими клетками.

Классификация. Классификация основных форм и вариантов течения РА принята в 1980 году на пленуме Всесоюзного общества ревматологов в г. Тбилиси. В клинико-анатомическую характеристику РА входят 4 основные формы:

I. РА, протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго- или моноартрита.

II. РА с системными проявлениями, с поражением суставов и различных внутренних органов: ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. В рамках этой формы выделяют особые синдромы: псевдосептический, синдром Фелти.

III. РА в сочетании с другими ревматическими заболеваниями - деформирующим остеоартрозом, ревматизмом или диффузными болезнями соединительной ткани.

IV. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла).

В зависимости от наличия или отсутствия в крови и синовиальной жидкости РФ выделяют серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-) варианты РА. Серопозитивный вариант РА характеризуйся более тяжелым течением, большей вероятностью генерализации Процесса, менее благоприятным прогнозом. Серонегативный вариант может начинаться с асимметричного поражения крупного сустава. При поражении кисти процесс локализуется чаще в суставах запястья и в лучезапястном суставе. Ревматоидные узелки, как правило, отсутствуют, сосуды поражаются редко.

РА по течению делится на: 1) медленно прогрессирующий, 2) быстро прогрессирующий, 3) мало прогрессирующий (доброкачественный).

Определение степени активности необходимо для выбора лечебной тактики. По клиническим признакам и основным лабораторным поаказаниям выделяются три степени активности РА.

Таблица 3