Рекомендации по обследованию больного при подозрении на опухоль почки

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1)Локализацию и характер боли.

2) Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе. Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками. Форма сгустков – червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты.

3) Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые?

4) Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительная гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом?

5) Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления?

6) Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывают ли тошнота, запоры, поносы?

7) Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище?

8) Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость?

9) Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснить отеки врачами поликлиники?

10) Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки?

11) При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения?

12) Время появления первых симптомов, история развития заболевания?

При оценке объективных данных:

1) Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово – синюшный цвет).

2) Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность).

3) При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке.

4) При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки.

5) Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя.

6) Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью – отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука.

7) При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальном положениях.

8) Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах.

9) Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов.

10) Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг – методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию).

При оценке рентгенологических данных:

1) На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествления в проекциях почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

2) На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно – лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально).

3) На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по междугородной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер течения.

Примерный план диагностического поиска у больного с тотальной безболевой гематурией

1. Производится цистоскопия для установления источникакровотечения.

а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика.

б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии.

2. В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек.

а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровя­нистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники поч­ки, указанного образования и распространенности процесса.

б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки.

3. При обнаружении объемного образования производят:

а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов или мультиспиральную компьютернуютомографию. Уточняют структуру образования, распространенность процесса по венам и в другие органы.

б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей,то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения.При этом может быть обнаружен дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечнойлоханки и рентгенонегативным камнем почки. Уточнениюдиагноза могут способствовать уретеропиелоскопия, повторное целенаправленное УЗИ (рентгенонегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярныйрак патологических изменений не дает), эндолюминальноеультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), исследование мочи на атипичные клетки, рНи соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и (или) цветную эходопплерографию дляисключения вазоренальных конфликтов, могущих бытьпричиной кровотечения.

4. В случае выявления рака почечной паренхимы или ракапочечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процессав лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, MP-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография.