Глава 1. Рак лёгких как одна из важных медико-социальных проблем современного мегаполиса

1.1 Клиническая картина, диагностика, лечение рака лёгких

Рак лёгкого среди других злокачественных опухолей внутренних органов занимает особое место. Эти особенности определяются, с одной стороны, быстрым ростом заболеваемости, тенденцией к ещё большему ускорению темпов роста заболевания, а с другой стороны особенностями развития и течения опухоли в органе с богатым кровоснабжением, рано дающим лимфогенные и гематогенные метастазы. Исходными элементами роста опухоли могут быть покровный эпителий слизистой оболочки бронхов и эпителий бронхиальных слизистых желёз.

Быстрый рост заболеваемости раком лёгкого объясняется тем, что большинство современных людей, живущих в больших городах, ведёт малоподвижный образ жизни и постоянно вдыхает вредные вещества, имеющиеся в окружающем воздухе. Механизация, транспорт и особенности санитарного состояния крупных городов, несомненно, оказывают влияние на концентрацию и состав вдыхаемых канцерогенов. Они присутствуют в дорожной пыли и выхлопных газах автомобилей, грузовых машин и городского транспорта.

Жизнь города тесно связана с промышленными предприятиями, выбрасывающими в атмосферу большое количество металлической пыли, соединений никеля, мышьяка, асбеста, хрома и других веществ, оказывающих канцерогенное действие на лёгочную ткань.

Частота рака лёгкого находится в прямой зависимости от продолжительности и интенсивности потребления табака. Риск заболеть раком лёгких у курящих более двух пачек сигарет в день в 20 раз выше, чем у некурящих.

Широкие эпидемиологические исследования позволили установить, что одной из основных причин увеличения заболеваемости раком лёгкого у мужчин является курение, причём риск возникновения рака увеличивается пропорционально числу выкуриваемых сигарет, общей продолжительности курения, возрасту, в котором начато курение.

Многие исследователи указывают на рост заболеваемости среди женщин. В основном это связывается с распространением привычки молодых женщин курить, но также не исключается влияние эндокринных сдвигов, связанных с возросшим потреблением гормональных препаратов.

Профессиональная деятельность человека тесно связана с возникновением заболевания. Чаще рак лёгкого выявляет у шахтёров, маляров, токарей-станочников, у людей работающих в цехах по производству лакокрасочных средств.

Причины возникновения рака лёгкого:

· курение

· загрязнение окружающей среды

· промышленное производство

· профессиональная деятельность человека

· хронические заболевания органов дыхания

· питание

На основании анализа данных литературы и результатов собственных наблюдений можно сделать вывод, что основными критериями повышенного риска развития рака лёгкого являются следующие:

Генетические факторы риска:

· первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли).

· развитие рака лёгкого в семье у ближайших родственников.

Экзогенные факторы риска:

· курение.

· загрязнение окружающей среды канцерогенами.

· профессиональные вредности.

Эндогенные факторы риска:

· возраст более 40 лет.

· наличие хронических лёгочных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхит, туберкулёз, локализованный пневмофиброз).

Рак лёгкого – патология, для которой характерна обратная зависимость между уровнем риска развития и социально-экономическим статусом, которая более выражена в мужской популяции.

Симптомы рака лёгкого и его правильная диагностика в значительной степени зависят от анатомической локализации опухоли (в том или ином отделе бронхиального дерева, в паренхиме) и характера её роста относительно просвета бронха.

Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический, исходящий из ветвей субсегментарных бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую классификацию рака лёгкого, предложенную А.И.Савицким (1957):

1) Центральный рак-опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов:

-эндобронхиальный;

-перибронхиальный узловой;

-разветвлённый.

2) Периферический рак-опухоль паренхимы лёгкого:

-круглая опухоль;

-пневмониеподобный рак;

-рак верхушки лёгкого.

3) Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:

-медиастинальная форма - множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.

-диссеминированная форма – множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.

Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдалёнными метастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Однако большинство авторов признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается.

Соотношение центрального и периферического рака лёгкого у мужчин и женщин различно. Центральный рак наблюдается у 64,2% мужчин и у 48,3% женщин. Периферический рак наблюдается у 37,5% мужчин и у 23,6% женщин. Несмотря на значительное увеличение заболеваемости раком лёгкого среди женщин, прослеживается тенденция к преобладанию мужчин среди больных с данной патологией.

1.1.1 Клиническая картина рака лёгкого

В последние годы рак лёгкого рассматривают как собирательное понятие, объединяющее совокупность нескольких клинически по-разному протекающих заболеваний. Диагностика рака лёгкого на основании клинических проявлений, особенно на ранних этапах его развития, представляет определённые трудности. В клинической картине болезни признаки, непосредственно обусловленные развивающейся опухолью, тесно связаны с симптомами сопутствующих раку осложнений.

Клиническая картина рака лёгкого во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

В клинике рака лёгкого выделяют следующие виды симптомов:

1) Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого процесса. Эти симптомы зависят от локализации и формы роста опухоли. Местные симптомы - это ранние признаки болезни.

2) Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующих раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. Эти симптомы более поздние и появляются при распространённом опухолевом процессе.

3) Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

- общая слабость

- утомляемость

- снижение трудоспособности

- лихорадка

- истощение

- миастения

- невриты

Указанные симптомы вследствие их не специфичности длительное время не привлекают к себе должного внимания больных и врачей.

Характер жалоб, время их появления и степень выраженности определяются исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой её роста (эндо- или перибронхиальная) и распространённостью процесса. Чем больше поражённый бронх, особенно при эндобронхиальном росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тем тяжелее клиническое течение осложнений, обусловленных стенозом бронха.

Клиническая картина центрального рака лёгкого

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком лёгкого являются кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке, лихорадка, общая слабость.

Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель постоянный, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Чем дальше распространяется опухоль, тем больше примесей появляется в мокроте. Сначала слизистая или слизисто-гнойная мокрота, которая по виду мало отличается от обычной мокроты пожилого и курящего человека, но с течением времени при распаде опухоли может появиться кровохарканье. Иногда вместо кашля может быть постоянное покашливание в связи с раздражением, вызванным растущей в стенке бронха опухолью и скоплением в его просвете слизи. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение общего состояния больного свидетельствуют о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается у половины больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже она диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота имеет вид малинового желе.

Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет поражённого опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плевральным выпотом. Выраженность одышки не всегда соответствует степени распространения опухолевого процесса, поскольку при медленном росте опухоли, особенно перибронхиальной, дыхательная функция может быть компенсирована.

Боли в грудной клетке на стороне поражения отмечаются у 60-70% больных, изредка у 8-10% они могут возникать с противоположной стороны грудной клетки. Характер и интенсивность болей различны. Иногда больные не могут охарактеризовать свои ощущения как боль и говорят о неприятном чувстве тяжести, покалывании. Этот симптом, как правило, бывает при значительном размере опухоли.

Повышение температуры тела или лихорадка может быть первым признаком рака лёгкого. Этот симптом отмечается в 50-60% случаев и зависит от вторичных воспалительных процессов, сопровождающих рак лёгкого. Появление рецидивирующей пневмонии у пожилого человека и у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, следует расценивать как возможное проявление рака лёгкого.

Клиническая картина периферического рака лёгкого

Периферический рак лёгкого в течение длительного периода протекает без клинических симптомов, и, как правило, клинически его распознают довольно поздно. Первые симптомы появляются лишь после того, как опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные органы или прорастает их. Наиболее характерные симптомы периферического рака лёгкого – боли в грудной клетке, одышка, лихорадка.

Боли в грудной клетке отмечаются у 20-50% больных. Они постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще боли возникают при прорастании плевры.

Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% больных в начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления органов средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.

Нередко отмечаются общие симптомы воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. В более поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на крупный бронх и суживает его просвет, клиническая картина периферического рака схожа с клиникой центрального рака лёгкого.

Кроме наиболее часто встречающихся центральной и периферической форм рака лёгкого, наблюдаются его атипичные формы (медиастинальная, диссеминированная), клиническая картина которых обусловлена метастазированием в различные органы и системы организма.

Клиническое течение и сроки появления тех или иных симптомов зависят от локализации и характера роста опухоли. Клиническая симптоматика рака лёгкого появляется при прорастании опухолью соседних органов, закупорке бронхов и распаде опухоли. На ранних стадиях рак нередко протекает совершенно бессимптомно. В поздних стадиях рака лёгкого жалобы больного многочисленны и разнообразны (одышка, дисфагия, различные невриты, поражение возвратного нерва приводит к охриплости). При обширных метастазах в средостении развиваются симптомы сдавления крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода, синдром сдавления верхней полой вены, что приводит к различным осложнениям.

Объективное обследование (наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) при раке лёгкого имеет второстепенное значение, особенно при распознавании ранних форм заболевания. В поздней стадии в клинической картине рака лёгкого появляются симптомы, свидетельствующие об его распространении за пределы поражённого лёгкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного или диафрагмального нерва, а также метастазах в отдалённых лимфатических узлах и органах.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из её половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен на шее и грудной стенке.

Пальпация даёт возможность выявить увеличение печени и селезёнки, а также увеличение периферических лимфатических узлов.

Перкуссия помогает определить ателектаз лёгкого, наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация позволяет установить признаки поражения лёгочной паренхимы и бронхов: пневмонию, плеврит, бронхит. В зоне ателектаза дыхание ослаблено или не прослушивается. В поздних стадиях на стороне ателектаза отмечается западение грудной стенки, отставание её при дыхании, втянутость межрёберных промежутков и сближение рёбер.

Диагностика рака лёгкого имеет большое значение для раннего выявления заболевания, определения формы рака, постановки правильного диагноза и последующего лечения. В настоящее время существуют различные методы диагностики рака лёгкого.

1.1.2 Диагностика рака лёгкого

В последние десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики опухолей лёгких был выработан алгоритм действий, целью которого является установление точного диагноза.

Оптимальное планирование диагностики с целью определения факторов прогноза после лечения больных с опухолью лёгкого должно основываться на следующих основных принципах.

1) Первичная диагностика опухоли лёгкого с установлением локализации и клинико-анатомической формы.

2) Уточняющая диагностика, направленная на определение при злокачественных опухолях точных границ распространения опухолевого процесса (истинные размеры первичной опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических узлов, прорастание прилежащих органов, отдалённые метастазы).

3) Морфологическая диагностика опухоли с уточнением её гистологической структуры.

4) Определение статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма (иммунитет, генетические отклонения, ЭКГ, функция внешнего дыхания).

Основные методы диагностики рака лёгкого:

1. Субъективное обследование больного: сбор анамнеза.

Внимательный расспрос позволяет довольно точно установить время возникновения симптомов и динамику их развития, которые отражают динамику роста опухоли. Известно, что между возникновением опухоли и началом её клинического проявления проходит 2-3 года.

2. Объективное обследование больного: наружный осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация.

3. ЭКГ.

4. Лабораторные методы исследования: клинический и биохимический анализ крови, определение онкомаркеров в крови.

Онкомаркеры не применяют для обследования больного с целью ранней диагностики рака лёгкого. Но их широко используют в клинической практике для контроля радикальности операции, оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии и для наблюдения за течением заболевания.

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - один из основных методов диагностики опухолей лёгких. Исследование позволяет у 80% больных своевременно диагностировать заболевание и предположить характер опухоли (злокачественная или доброкачественная).

6. Компьютерная томография грудной клетки и других органов (КТ) – более информативный метод диагностики опухолей лёгких, чем рентгенологический метод исследования. Преимуществами метода являются возможность получить изображения поперечных срезов органов грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности.

7. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – единственный метод, позволяющий объективно оценить распространённость опухолевого процесса и тем самым определить лечебную тактику. Этот метод является высокоинформативным для определения отдалённых метастазов. Но возможности МРТ в диагностике начальных форм рака лёгкого ограничены.

8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон. Данное исследование проводится с целью оценки функциональной способности органов и для выявления патологии в них.

9. Бронхологическое исследование с прицельной биопсией. Это исследование проводится с целью получения материала для гистологического исследования, определения локализации и размера опухоли, для оценки функционального состояния органов средостения.

10. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.

На основании результатов перечисленных исследований устанавливают стадию заболевания, гистологическую структуру опухоли, функциональные возможности жизненно важных органов и систем организма больного. Дополнительные методы исследования больного определяются по показаниям.

Важно подчеркнуть необходимость единого подхода к планированию диагностических исследований. Применение всего многообразия методов диагностики у одного больного нецелесообразно. Необходимо составление индивидуального плана обследования больного, который включал бы минимальное число диагностических методов и одновременно обеспечивал бы получение информации, необходимой для выработки лечения.

1.1.3 Лечение рака лёгкого

Выбор метода и характера лечения определяется рядом наиболее важных местных прогностических факторов, особенностями общего состояния организма, а также возможностями и эффективностью избранного метода. Методы лечения являются комбинированными.

Методы лечения:

- хирургическое лечение

- эндоскопические методы лечения

- лучевое и химиолучевое лечение

- химиотерапия

1.2 Особенности ухода за онкологическими больными с раком лёгких

В настоящее время постоянно совершенствуются методы диагностики, лечения и ухода за онкологическими больными с раком лёгкого, что оказывает существенное влияние на увеличение продолжительности жизни таких пациентов.

Процесс сестринского ухода – это осуществление оптимальной для каждого пациента программы, которая обеспечивает создание для него наиболее благоприятных физических, психологических и социальных условий жизни.

Онкологическое заболевание сопровождается для многих больных изменением привычного образа жизни, разрывом привычных связей, сужением одних возможностей и выявлением других. Поэтому онкологический больной нуждается в широкой программе медицинской и социальной помощи.

Обширное хирургическое вмешательство, лучевая, гормональная и химиотерапия, используемые в онкологической практике, приводят к возникновению серьёзных нарушений различных функций организма, снижающих трудоспособность и изменяющих социальный статус больных с раком лёгких.

Проблемы онкологических больных с раком лёгких охватывают широкий круг вопросов, решение которых может быть осуществлено только комплексно, при участии специалистов различного профиля. Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным, психологическим и физиологическим условиям жизни играет медицинская сестра и процесс сестринского ухода.

Помощь онкологическому больному включает следующие методы:

- обезболивание (45% случаев)

- коррекцию психо-эмоционального состояния (24% случаев)

- детоксикацию (16% случаев)

- паллиативные оперативные вмешательства (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия), призванные улучшать качество жизни онкологических больных при 4-й стадии рака лёгкого (5% случаев).

- реабилитацию (10% случаев).

1.3 Новые методы по уходу за онкологическими больными

В последнее время большую роль в улучшении качества жизни пациентов с раком лёгкого играют различные методы по уходу за такими больными.

Этими методами являются: различные физические факторы. Традиционно считалось, что при онкологических заболеваниях абсолютно противопоказано применение физических факторов, но в последние годы резко вырос интерес к возможностям применения этих факторов в онкологии. Это объясняется желанием повысить эффективность противоопухолевого лечения, уменьшить возникающие осложнения и продлить жизнь больных. Правильный выбор физического фактора, который не нанесёт вреда данному онкологическому больному, сделанный на основании результатов исследования с чётким соблюдением показаний и противопоказаний для его применения {5}.

В клинике пульмонологии на базе Медицинского Университета имени И.П.Павлова было предложено организовать и внедрить следующие методы по уходу за онкологическими больными с раком лёгких:

1. Проведение занятий лечебной физической культурой с методистом.

2. Обучение правильному дыханию, приёмам откашливания, поворотов и посадки в постели.

3. Применение иглорефлексотерапии, как метода психологической разгрузки.

4. Применение криодеструкции и гипертермии.

5. Использование фитотерапии.

6. Применение различных методов обезболивания (эпидуральная анестезия).

7. Формирование выездной бригады “Помощь онкологическому больному на дому”.

8. Организация “школы” больного с онкологическими заболеваниями лёгких.