Клиническая задача №40

Больной М., 35 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры, прогрессирующую слабость, похудание, тяжесть в подреберьях, ноющие боли в позвоночнике, лучезапястных, плечевых суставах, повышенную потливость.

Анамнез болезни: Больным себя считает в течение 5 месяцев. После перенесенного «на ногах» ОРЗ длительно сохранялась субфебрильная температура, слабость. Больной периодически принимал аспирин, температура снижалась, продолжал работать. Однако состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала слабость, похудел за 5 месяцев на 7 кг, появились боли в подреберьях, в суставах, костях. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при обследовании были исключены: пневмония, инфекционный гепатит, хронический пиелонефрит. В связи с неясностью диагноза был направлен в стационар.

Анамнез жизни: установлено, что больной до настоящего времени ничем не болел, аллергических проявлений не отмечалось, наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, питание снижено. Кожные покровы бледноватые, чистые. Пальпируются надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы, небольших размеров (не более 10 мм в диаметре), мягкие, безболезненные, подвижные. Суставы не изменены, движения в них в полном объеме, определяется болезненность при постукивании, ощупывании ребер, грудины, позвоночника. Грудная клетка не деформирована.

Дыхательная система: Над легкими по всем отделам определяется легочный звук; при топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек с обеих сторон 5 см; расположение нижних границ легких по среднеключичной, среднеподмышечным и лопаточным линиям соответственно на уровне 6, 8, 10 ребер. При аускультации дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком в межлопаточных областях, хрипов нет. Дыхательная экскурсия легких с обеих сторон – 6 см.

Сердечно-сосудистая система: Границы относительной тупости сердца: правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины; верхняя – 3 межреберье по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, верхняя – 4 межреберье, левая – совпадает с границей относительной тупости. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, мелодия сердца на всех точках не нарушена. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Ад 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.

Органы пищеварения: Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации – определяется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 3-4 см, гладкий, плотноватый, б/болезненный. Пальпируется селезенка, край которой выходит из-под реберья на 5-6 см, гладкий, болезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания слабо положительный слева.

Параклинические показатели: OAK: Эр - 3,78 т/л, Нв - 100 г/л, ЦП – 0,7, Тр – 390 Г/л, ретикулотциты – 0,6%, Л – 65 Г/л, Б – 3%, Э - 6%, С - 50%, П – 10 %, Л - 10%, М-10 %, промиелоциты – 2%, миелоциты – 3%, эритрокариоциты – 2/100, СОЭ – 54 мм/час

ОАМ: уд. вес-1018, белок-0,15 г/л, лейкоциты ед. в п/зр.

БАК: Общий белок - 60 г/л, альбумины – 35 г/л, билирубин крови (общий) – 20,5 мкмоль/л, прямой билирубин – 5,13 мкмоль/л, мочевая кислота – 534,6 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, Na – 140 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 10 МЕ, кобаламин – 800 ммоль/л.

Миелограмма: соотношение лейкоциты/эритроциты = 15:1, миелобласты – 0,6%, промиелоциты – 10%, миелоциты – 20%, мегакариоциты – 0,098г/л.

УЗИ ЖКТ: гепатоспленомегалия.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы

2. Укажите предполагаемый диагноз, стадию болезни, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо сделать для верификации предполагаемого диагноза?

4. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

5. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Укажите причины отклонений некоторых биохимических показателей крови при данном заболевании.

7. Укажите современные принципы лечения данного заболевания.