Задача 48

Больная 34 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды, 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Собеседование.

1.Лечение синдрома Меллори-Вейса.

2.Показания к операции при данном синдроме.

3.Виды оперативных вмешательств.

4.Причины, приводящие к данному синдрому.

5.Диагностика внематочной беременности, лечение.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. ОАГА. Хронический атрофический гастрит, с-м Мелори-Вейса лёгкой степени тяжести (разрыв слиз), ЖК кровотеч Forrest 1b.

Обследование: Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике, ОАК, биох АК, ОАМ.

Хир лечение: лапаротомия, удаление беременной трубы (сальпингоовариоэктомия, сальпингэктомия(наилучший метод), сальпингостомия(вскрытие просвета трубы, не закрывают), сегментарная резекция маточной трубы, оперативная лапароскопия (термокоагуляция и рассечение). При трубной беременности без разрыва, после неэфф сальпингостомии назнач метотрексат 1мг на кг веса вм чз день, чередуя с лейковорином по 0,1мг на кг веса вм не более 4 инъекций(противопок – псориаз).

Консервативное лечение ЖК кровотечения: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер(2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты). Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза. При неэффективности консервативной терапии, продолжающегося кровотечения, средняя ст тяжести(разрыв подслиз слоя), тяжелая степень(разрыв мыш или серозного слоёв)-оперативное лечение(см далее).

Ответ:

1Лечение синдрома Меллори-Вейса:

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).

С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора (но здесь разрыв в желудке, а не в пищеводе, так что зонд не поможет).

С целью остановки кровотечения -приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.

б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода,желудка с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:

1. Обкалывание места кровотечения адреналином

Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.

2. Аргоно-плазменная коагуляция

Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.

3. Электрокоагуляция

Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.

4. Введение склерозантов

Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введения слерозирующих препаратов (полидоканол).

5. Лигирование сосудов

При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.

6. Клепирование сосудов

По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.

в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе (см далее про хир лечение):

Доступ: срединная лапоротомия.

Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

+сейчас есть способ лечения синдрома Меллори-Вейса, отличающийся тем, что проводят гемостаз за счет двусторонней компрессии на стенку кардиального отдела желудка, для чего устанавливают в желудок калибровочный желудочный зонд диаметром 10-12 мм с раздувающейся манжеткой на конце, устанавливают бандаж из полипропиленовой сетки, охватывая желудок с трех сторон, раздувают манжетку калибровочного зонда и подтягивают его вплотную к гастроэзофагеальному переходу, концы бандажа сшивают между собой, формируя малый желудочек таким образом, чтобы обеспечить компрессию на стенку желудка с наружной стороны с помощью бандажа, а с помощью раздутой манжетки калибровочного зонда - с внутренней стороны, калибровочный зонд оставляют в желудке на 24-32 ч до достижения эффекта окончательного гемостаза. (http://www.findpatent.ru/patent/238/2387386.html)

2Показания к операции при данном синдроме

1-Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить, используя и эндоскопические методики.

2-Рецидив на фоне проводимого лечения.

3-Угроза рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Нt до 25% и отрицательной динамики по данным эндоскопии.

3Виды оперативных вмешательств

Эндоскопический метод является ведущим при определении тактики лечения пациентов с синдромом Меллори-Вейса, так как во время его выполнения могут быть использованы методы, вызывающие прекращение кровотечения и предупреждающие его повторное развитие.

Наиболее надежными и эффективными методами эндоскопического гемостаза являются электрокоагуляция и эндоскопическим клипирование. Однако, у последнего метода имеется преимущество - значительно меньшая травматичность и отсутствие осложнений. В то же время инъекционный метод дает лишь кратковременный эффект остановки кровотечения.

Оптимальные результаты эндоскопическое лечение дает при полноценном его применении, когда на первом этапе его целью является прекращение кровотечения и подготовка к использованию методов, применение которых сопровождается более стойким эффектом.

Эндоскопические методы лечения синдрома Меллори-Вейса отличаются сроками заживления дефектов слизистой оболочки: после клипирования их эпитализация завершается в среднем за 11,5 суток, тогда как после инъекционных методов - 13 суток и после электрокоагуляции - 14 суток.

Хирургическое вмешательство у больных с кровотечением при синдроме Меллори-Вейса, находящимся в тяжелом состоянии, усугубляет тяжесть состояния пациентов, однако оно полностью оправдано в тех случаях, когда синдром осложняет течение других, более тяжелых заболеваний, например острая кишечная непроходимость, при неэффективности эндоскопических методов.

В случаях, когда речь идет об изолированном синдроме Мэллори-Вейса, хирургическое вмешательство большого труда не представляет. Операция выполняется из верхнесрединного доступа. При осмотре желудка в 10-15 % случаев обнаруживаются субсерозные гематомы на передней стенке кардиального отдела и в малом сальнике, свидетельствующие о глубоком повреждении стенки желудка или пищевода (III стадия).

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой оболочки и других слоев стенок желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образными швами из нерассасывающегося материала. Для удобства оперирования первой лигатурой прошивается стенка желудка, исключая серозную оболочку, на 0,5 см ниже трещины, при потягивании за которую постепенно смещается слизистая оболочка желудка вместе с трещиной вниз, и поэтапно шов за швом трещина ушивается до верхнего конца.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недостаточно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Значительно сложнее решается вопрос хирургического лечения синдрома Мэллори-Вейсс, сочетающегося с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне продолжающегося кровотечения, иногда одновременно из двух источников.

Когда речь идет о сочетании синдрома Мэллори-Вейсс с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, то в первом случае при стабильном состоянии больного ушивание трещин кардиоэзофагеальной зоны целесообразно сочетать с резекцией желудка с последующим гистологическим исследованием препарата. При наличии язвы двенадцатиперстной кишки оптимальным дополнительным вмешательством является ваготомия с дренирующей желудок операцией. Такое сочетание хирургических вмешательств целесообразно выполнять при диффузном кровотечении на почве эрозивного гастрита, а также при повышенной желудочной секреции. О пользе такой рекомендации свидетельствуют наш многолетний опыт и большое число наблюдений.

Значительная часть неудач падает на неадекватную эндоскопическую гемостатическую терапию, отказ от повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве кровотечения, на несоблюдение техники эндоскопического гемостаза, а также на несовершенную методику оперирования.

4Причины, приводящие к данному синдрому:

Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам:

1.при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях.

2.Икота

3. Кашель

4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии.

5. Диафрагмальные грыжи

6. Сердечно-легочная реанимация

7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.

5Диагностика внематочной беременности, лечение

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

•Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

•Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.