Задача 47

Пациентка 39 лет, обратилась с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм, кашель со скудной мокротой «ржавого» цвета. Боли опоясывающего характера появились 4 дня назад после погрешности в диете. При опросе также выяснилось, что последние несколько месяцев больную беспокоят ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Объективно: при осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно справа ниже лопатки легочной тон имел притупленно-тимпанический оттенок; на остальном протяжении был легочной звук. Дыхание в зоне тимпанита было ослабленным везикулярным, на высоте вдоха слышна крепитация шум трения плевры, В остальных участках легких выслушивалось усиленное везикулярное дыхание. Частота дыхания - 25 в мин. АД 100/50 мм рт.ст., тоны сердца звучные. Язык сухой покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb - 150г/л Эр - 5,5х1012/л лейкоциты 25,2 х109/л (сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 10%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%), СОЭ - 47 мм/ч. Анализ мочи: уд.вес 1028, белок 0,033%. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в день госпитализации: 2/3 нижней доли правого легкого пониженной прозрачности с усиленным легочным рисунком, обусловленным сосудистой его частью. Правый корень легкого расширен, купол диафрагмы ограничен в подвижности. В левом реберно-позвоночном углу болезненность при пальпации. Живот несколько увеличен, вздут, в эпигастральной области пальпируется умеренно болезненный инфильтрат, пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При бимануальном исследовании в области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной 8 на 10 см. Матка не увеличена, плотной консистенции.

Собеседование.

1.Острый панкреатит и его осложнения.

2.Консервативное лечение острого панкреатита.

3.Показания к операциям при остром панкреатите.

4.Диагностика острого панкреатита.

5.Диагностик пневмонии.

6.Лечение пневмонии.

7.Осложнения пневмонии.

8.Тактика при кровохарканьи и легочном кровотечении.

9.Рак яичников. Диагностика, лечение.

1.Острый панкреатит. Отёчная форма. Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого.средней степени тяжести?(нет ЧСС, температуры). ДН0?. Рак яичника стадия 1b?.

2.Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, посев мокроты на возбудителя пневмонии.

3.Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2.000.000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ широкого спектра, Муколитики по 1столовой ложке 2-3 р в с. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1% (при кровохарканье).Определить тактику лечения рака яичника(опер, химио, лучевая).

Ответ

1. Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Основная причина- заболевания внепеченочных желчных путей, хронический алкоголизм

Осложнения:

1) Местные в доинфекционную фазу:

-парапанкреатический инфильтрат(оментобурсти, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации)

-асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой)

-ферментативный перитонит.

-стерильная псевдокиста

-аррозивное кровотечение (внутрибрюшные и в ЖКТ)

2) Местные в септическую фазу:

-септическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой)

-паракреатогенный абсцесс (забрюшинный и абдоминальный)

-фиброзно-гнойный перитонит

- Инфицированная псевдокиста

-внутренние и наружные свищи (панкреатические и в ЖКТ)

-аррозивные кровотечения.

3) Системные

-панкреатогенный шок

-септический шок

-полиорганная недостаточность.

2.. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

3. Абсолютное показание

Инфицированные формы панкреонекроза(распространенный инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гойный перитонит, инфицированная псевдокиста)

4. Лабораторная диагностика: феномен гиперферментемии(амилаза, липаза крови увеличены); Гипергликемия при обширном некрозе. Лейкоцитоз и СРБпри инфицированности, может сопровождаться тромбоцитопенией и анемией.

Инструментальная диагностика:

-УЗИ увеличение размеров, неровность контуров, эхонеоднородность структуры, свободная жидкость в сальниковой сумке

-КТ визуализируются зоны деструкции железы, позволяет четко дифференцировать некротические массы от экссудативных образований

-Лапароскопия- очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Часто встречается геморрагический выпот.

-Рентген. При обзорной Р-графии брюшной полости- неспецифический симптом-пневматизация поперечно-ободочной кишки, уровни жидкости в тонкой

5.Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях (синдром рентгенологического затемнения), посев мокроты. Кашель. Хрипы влажные в легких, крепитация.

6.Лечение пневмонии: АБ широкого спектра, после получения результатов посева- АБ соответсвующего спектра действия. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Муколитики: лазолван по 1 стол ложке 2-3 р в д. Физиолеч: УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг, амплипульс, электрофорез с солями Са, озокерит, парафин, кварц (противопок при гипотонии! и мастопатии).

7. Осложнения

1)Легочные(респираторный-дистресс синдром, абсцедирование, плеврит, отек легких)

2)Внелегочные(ИТШ, перикардит,инфекционный эндокардит, миокардит, гепатит, менингит, острое легочное сердце)

8.Кровохарканье: успокоить больного, принять положение сидя, эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1%, при повышении АД – коринфар (10мг – нифедипин-БМКК) под язык, или клофелин (0,15мг) под язык. Нельзя подавлять кашлевой рефлекс.

9Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ.

Лечение: хирургическое(максимальное удал опухоли+ревизия брюш пол), лучевая терапия(опух яич радиорезистентна), химиотер(комбинир химиотер – преп платины, противоопух АБ, таксол и др), схема САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30мг/м, циклофосфан 400мг/м, схема УФС: винкристин 50мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105мг.