Клиника и лечение

Таблица 6

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «чистого высокомерия»

554

Окончание таблицы 6.

Невроз навязчивых состояний и истерический у больных данной группы встречался одинаково часто. Неврастения наблюдалась значительно реже.

У всех больных с неврозом навязчивых состояний имелись навязчивости нозофобического содержания (кардиофобия, сифилофобия, алиенофобия). К момен­ту наблюдения у всех больных были вторичные навяз­чивости. В структуре последних наблюдались истери­ческие компоненты.

555

Истерический невроз протекал на фоне нарушенных лично-семейных отношений и проявлялся яркой симп­томатикой. В трех больных были истерические припад­ки. Наблюдались также нижний парапарез, мутизм, ла-рингоспазм, истерическая одышка с функциональным запором и задержками мочи.

Астенич еский синдром при неврастении имел слож­ную структуру. В одном случае его можно было типиро-вать как астеноипохондрический с навязчивостями но-зофобичесюого содержания.

В другом отмечалась стойкая агрипния, сопровож­давшаяся агрипнофобией и субдепрессией. Больных с суицидальным поведением в данной группе практичес­ки не было. Сексуальную проблему как ведущую опре­деляли пять больных.

В амбулаторных условиях лечилось 4 человека, в ста­ционарных -16.

Личностный комплекс определял стиль поведения больных и подтверждал предварительную диагностику. Они вели себя вызывающе и снисходительно. Во время беседы с врачом были замкнуты или откровенны до циничности, претенциозны. В стационаре довольно час­то нарушали режим, подбивая на это и других больных.

В работу психотерапевтической группы включались активно, усваивая теорию общения. Однако на первых этапах лишь утверждались в том, что во всем виноваты их партнеры по общению. Ошибки других членов груп­пы замечали быстро. Довольно часто становились от­рицательными лидерами.

Индивидуальный контакт был неплохим до тех пор, пока врач не начинал критиковать жизненные установ­ки больного. Тогда у последнего возникало скептичес­кое отношение к рекомендациям врача, которое пере­ходило в недоверие, и больной начинал настаивать на назначении медикаментозного лечения.

Целью лечения здесь также являлась коррекция личностного комплекса. Тактическим приемом было такое поведение врача, при котором у больного создавалось впечатление, что он сам руководит своим лечением. Поэтому после обследования у больного осведомлялись, как бы он хотел лечиться. С рациональным тут же согла­шались. Предлагая свои методы, врач всю беседу строил так, чтобы больной сам попросил нужный метод лечения

На первых этапах лечения в целях укрепления психо-терапевтического контакта приходилось, если не под­держивать, то хотя бы не критиковать некоторые асо­циальные идеи больного, что позволяла сделать техни­ка амортизации. Для преодоления же асоциальных идей больному показывали, что следовать социальным и мо­ральным нормам выгоднее, что своим эгоизмом или асоциальностью они причиняют себе больше неудобств, чем другим. Беседа в таких случаях велась с использованием техники сократического диалога. Материалом беседы служили биографические данные.

Непосредственный результат лечения в этой группе был ниже, чем в предыдущей. Катамнестические наблю­дения показали, что стойкий лечебный эффект наблю­дался при полном выходе из болезненного состояния и значительном улучшении. КРОСС посещали только те больные, которые были выписаны из клиники в хоро­шем состоянии.

Социальная эффективность здесь также была ниже. Два человека вернулись к учебе, пять улучшили отно­шения в семье.

В качестве иллюстрации предлагается следующее наблюдение.

Больная Ю., 36 лет. Жалобы на бессонницу, нарушение вни­кания, раздражительность. Трудно работать. Если спит со снотворным, то на следующий день свежей себя не чувствует - просыпается с тяжелой головой и чувством разбитости. Отме­чает потерю интереса к жизни. Из анамнеза. Родилась в семье военного в отставке. Наследст­венность психопатологически не отягощена. В доме шарил -атмосфера почитания отца, который был инвалидом войны Мать больше внимания уделяла заботам об отце, чем воспитанию детей. У Ю. было два младших брата. Отец вся"?гл "л баловал дочь в ущерб сыновьям. При конфликтах становился, на ее сторону. В общении с братьями, а затем и со сверстни­ками Ю. всегда старалась быть первой. Училась хорошо, за­нималась общественной работой, была старостой класса. Кро­ме того, ходила в балетную школу. В общении со сверстника­ми нередко прибегала к иронии и сарказму: «Могла так по смотреть, что тошно становилось». Учеба давалась легко, ос­новные интересы быля в балетной школе. Встречаться с маль­чиками начала с 14 лет. Однако длительной привязанности не возникало, таи как встречалась «просто так» или быстро разо­чаровывалась. В отношениях с друзьями и подругами счита­лась только со своими яятересамя. Если шла иа разрыв, то делала ато я яавуалмрояаияо-оскярбилельиой форме. В классе ее считали надменаюй я «ныекячион», многие сверстники свя­зываться с нею боялись, В школьные годы мечтала стань вы­дающейся балериной. «Потом повяла, что шячего не получит­ся, но не потому, что яет способностей, а потому, что училась не у тех учителей, не получила необходимойшколы». Танце­вать же я кордебалете яие быть солисткой противоречило ее установкам. Ю. ноэтому после окончания школы решала вы­брать «яемиую» профессию я стать косметологол, но не про­шла по конкурсу в соответствующее учебное аааеденяе. Это был первый удар по гордости Ю. Тяжела переживала неуда­чу, но старалась не подать вшду. Особенно было обидно то, что мяогяе, явно уступавшие ей по способностям, устроились гораздо лучше нее.

После ятей неудачи поступила работать в проектный институт чертежницей. В течение аяти-семи месяце» была подавленной. Перестала ходить в балетную школу, замкнулась. Затем на­строение улучшилось, стала готовиться к экзаменам в инсти­тут. На следующий год поступила а строительный институт иа вечернее отделение, продолжая одновременно работать. Состо­яние было вполне удовлетворительное. Личная жизнь не удавалась из-за чрезмерных требований к спутникам жяаяя. Несколько связей, не давших ей особого удовлетворения, укрепили негативное отношение к лншам муж­ского пола. После окончания института стала работать инже­нером в проектном институте. Близких дружеских отношений не возникало ни с кем из-за язвительности. Однако руковод­ство пеняло ее деловые качества, часто Ю. посылали в. коман­дировки, где ей удавалось «пробить» больше дел, чем сослу­живцам. Сама работа как таковая для Ю. была неинтересной, яо она старалась загружать себя работой» ибо замечала, что это как-то отвлекает ее от размышлений о неудавшейся жизни и несбывшихся надеждах. Вскоре потеряла свой круг общения со сверстшякаяш. Общалась с женщинами неудавшейся судьбы старше ее на 10-15 лет, которые, как могли, поддерживали ее морально и давали советы, основанные на собственных ошиб­ках. Так, в частности, советовали родить ребенка без мужа и т. п. Лет в 27-28 заметила, что стала раздражительной: если рань­ше во время конфликтов была саркастично-сяокошюй или дерз­ко-ироничном, то теперь нередко сама срывалась иа крик.

Однако в атвт период больной себя не считала. Подобные реакция всегда возникали! в какой-то конкретной ситуации, где Ю. объектявяо чаше всего была яравой. Когда Ю. был 31 год, тяжело заболел отец. Все многочис­ленные хлопоты, связанные с лечением, она ваяла на себя. Личные заботыотошли яя второй; ялая. Ю. скрыла от матеря я братьев яетяяныя диагноз отца (злокачественная опухоль нижней челюсти). Последняя месяц болезни отца едва держа­лась на яогах от утомления я недосыпания. Отец болел шесть месяцев. Смерть его, хшя такой исход был предрешен и Ю. об атом знала, потрясла, ее. Она долю быля шодавленяоя, жяаяь казалась пустой я ненужной. Нарушился соя. Лежа в посте­ли, подолгу размышляла о смерти отца. Упрекала себя, что яе все сделала для него, что могла. Мысля эти стала носить яа-аязчяяый характер и не даяаля яаснуть. Утром вставала раз­битой, с трудом работала, голова была тяжелой, несвежей. Постепенно мысли об отце стали носять более спокойный ха­рактер, но бессояянша держалась. С трудом засыпала, быстро и рано просыпалась. Нарастала утомляемость на работе, было трудно сосредоточиться, начала раздражаться яо пустякам. Немного лучше чувствовала себя я командировках - сон не­сколько улучшался, а в хлопотах время шло быстро. Обратив­шись за помощью я невропатологу, рассказала лишь внеш­нюю канву событий^ не раскрывая своего внутреннего чира. На приеме выслушала общие слона утешения и получила ре­цепты на снотворные препараты. Последовательно перепробо­вала практически весь спектр последних (яокснроя, фенобар-битал, атаминал натрия, барбамнл и др.) я транквилизаторов (элениум, седуксен, тазенам, радедорм, реладорм и т. п.). Дозы лекарств доходили до шест таблеток, но состояние про­должало ухудшаться. Боясь развития токсикомаинн, пыталась воздержаться от употребления транквилизаторов. После бес­сонных ночей возникали чувство иолааиня мурашек но телу, головные боля, раздражительность, с которой уже не могла справиться. Сотрудники, да и сама Ю., замечали, что вся она напряжена, взрывается по пустякам. Немного утешала себя тем, что в командировках удается спать без снотворных. Пси­хиатр, к которому она обратилась за помощью, не найдя пси­хопатологической симптоматики, от лечения отказался. Пробо­вала применять психологические приемы регуляции сна, для чего усиленно изучала научно-популярную литературу. Однако эффекта это не дало.

Ю. была направлена на консультацию в консультативную поли­клинику медицинского института. К этому времени в статусе были выражены астения, агрипяия, депримяроваиность. Однако Ю. сопротивлялась раскрытию внутреннего мира, попыткам

найти корни невроза в особенностях ее личности. На вопросы, касающиеся интимных переживании, давала формальные от­веты. На лице было сиисходнтельио-пренебрежительаое выра­жение. От предложенного комплексного лечения с использова­нием методов групповой психотерапии отказалась, а попроси­ла составить новую более эффективную комбинацию снотвор­ных и транквилизаторов. Получив отказ в атом, обиделась и ушла. Но состояние продолжало ухудшаться. Сои со снотвор­ными не давал нужного отдыха, нарушились отношения на работе, усилились неприятные ощущения в теле, при волнении начиналось сердцебиение, стали возникать мысли о наличии тяжелого заболевания.

Через некоторое время Ю. вновь обратилась за помощью в консультативную поликлинику, где а процессе обследования и индивидуальной психотерапии, во время которой использова­лась техника сократического диалога и когнитивной терапии, уяснила виутриличиостные механизмы болезни, поняла, что смерть отца была здесь «последней кашлей», а не основной причиной.

Приступила к лечению в амбулаторных условиях. Из лекарст­венных средств были назначены галоиеридол, феназепам на ночь, карбонат лития; при бессоннице рекомендовалось добав­лять один из транквилизаторов по собственному усмотрению. Вольная отметила, что уже после первой беседы с врачом ушла с надежной на улучшение. В работу психотерапевтичес­кой группы, которую стала посещать на третий день, включи­лась активно, обсуждала случаи и конфликтные ситуации, ко­торые были у нее на производстве. На следующем занятии рассказала, что, успешно применив технику общения, избежала ненужных трений и добилась переноса сроков поездки иа сель­скохозяйственные работы. В ночь после группового занятия слала неплохо и к дополнительному приему транквилизаторов не прибегала. Потом спала плохо, но в ночь накануне группы в предвкушении занятий незаметно для себя заснула, но про­снулась рано - в 4 часа утра. Тем не менее чувствовала себя бодрой. Отметила, что меньше стала размышлять о своих не­приятностях и больше о том, что было на занятиях. Для уско­рения хода лечения направлена в клинику.

Соматический статус. Органической патологии нет. Неврологический статус. Сухожильные рефлексы слегка оживлены. В позе Ромберга устойчива, коорди-наторные пробы выполняет правильно. Легкий гипер-гидроз рук и стоп.

Психический статус. В месте, времени, окружающей

560

обстановке и собственной личности ориентирована пра­вильно. В отделении освоилась сразу, но держалась с известной долей высокомерия, подчеркнуто вежливо, формально выполняла все требования режима, иронич­но отнеслась к некоторым порядкам. С медсестрами старалась не контактировать, решала все вопросы через врача. В палате довольно быстро заняла лидирующее положение, хотя и не стремилась к этому. Ходила по отделению подчеркнуто прямо, не поворачивая головы по сторонам. За внешностью своей следила. Быстро оце­нила контингент больных и повела себя так, что даже самые надоедливые и приставучие не смели ее задевать. С врачом беседовала охотно, но с оттенком некоторого превосходства и снисхождения. Речь быстрая, грамот­ная, хорошо модулированная, с оттенком иронии, иногда доходящей до сарказма. Мимика живая, выразитель­ная, пантомимика адекватная. Дисгармония личности

- сочетание стеничных черт и повышенной импульсив­ности с тревожно-мнительными чертами, эксцентрич­ность - вступает в конфликт со стремлением соответст­вовать общественно одобряемым нормам. Повышенное чувство ответственности, избыточная самокритичность. Повышенная тревожность, низкий порог фрустраций с навязчивыми мыслями и опасениями. Чрезмерная со средоточенность на своих проблемах. Хронические труд­ности социальной адаптации, поведенческие проблемы. Лабораторные исследования. Патологии нет. В крови

- адаптационная реакция стресса (лейкоциты - 5,3 -10, Э-1,Б-1,С-69,Л-1 6,М-13).

Анализ случая. У личности с холерическим темпера­ментом при воспитании в стиле «избавителя» («кумир семьи») сформировался личностный комплекс, который на первых порах можно было определить как позицию «творческого высокомерия» («Я+, ВЫ-, ОНИ+, ТРУД+»). Больная быстро вступала в контакты с людь­ми, но они оказывались нестойкими из-за того, что боль­ная в силу высокого интеллекта быстро у всех находила недостатки, а в силу своего комплекса не могла с ними примириться. Компенсаторными механизмами в пер-

вые годы ее жизни были высокая активность и большое количество разнообразных контактов. Такой личност­ный комплекс постепенно стабилизировался, что еще более ухудшало отношения с партнерами по общению.

Вероятно, уже в пубертатном периоде сформиро­валось фоновое эмоциональное напряжение, которое компенсировалось агрессивными тенденциями и само­утверждением в многообразных занятиях. Критичес­ким стал период после окончания школы и отказа от занятий балетом, когда больная стала заниматься не ин­тересным для нее делом. Учеба и новая работа в твор­ческом плане больную не интересовали- Появился минус в позиции «ТРУД». Неудачные контакты усугубляли минус в позиции «ВЫ», что приводило к ухудшению контактов. Больная внешне становилась все более пре­тенциозной и экспансивной, а внутренне - все более неуверенной в себе, появилась рефлексия. Оказалось, что более или менее сносно больная чувствовала себя в ко­мандировках, где кратковременность контактов не при­водила к появлению эмоциональных связей. Неудавшая­ся личная жизнь также больно била по самолюбию.

Уже за три-четыре года до начала заболевания у Ю. возникли явления невротизма в виде раздражитель­ности, внутренней подавленности (пока еще малоза­метной), рефлексии и навязчивых мыслей. Напряже­ние было связано с тем, что больная тратила эмоцио­нальные усилия на то, чтобы казаться благополучным человеком. На невротическом фоне дополнительная физическая и эмоциональная нагрузка должна была вызвать срыв нервной деятельности и привести к болезни, что и случилось после болезни и смерти отца. Защитный характер невротической симптоматики у больной не вызывает сомнений. Симптоматика раз­вивалась по всем видам «порочных кругов». Эмоцио­нальное напряжение, большая физическая нагрузка, а также навязчивости в рефлексии привели к нару­шениям сна. Последние усилили психопатологическую симптоматику, наметились изменения в ооматовегета-тивной сфере, выраженной стала эмоциональная пато­логия, в которой появились признаки субдепрессии, еще

562

более нарушились межличностные контакты, возникла тенденция к появлению минуса в позиции «ОНИ».

Сложная психопатологическая структура невроза определялась тем, что личностные признаки перепле­тались с психопатологическими симптомами. Но стерж­невым симптомом был астенический с ведущим симп­томом агригшии, и его усложнение привело к тому, что появились навязчивости, субдепрессяя и сенестопатии.